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LA Dempsey SP-1231 - Historia


LA Dempsey
(SP-1231: t. 41; 1. 62'6 "; b. 15'10"; dr. 6'6 "; s. 7.8 k .; cgl. 8; a. 1 8-pdr.)

L. d. Dempesy (BP-1281), antigua mascota, fue construido en 1899 en Filadelfia; adquirido por la Marina el 18 de septiembre de 1917 de Dempesy & Sons, Norfolk, Virginia, y asignado al 6º Distrito Naval. L. A. Dempsey operó en la sección
patrulla fuera de Norfolk hasta que fuera dado de baja el 11 de julio de 1919. Fue devuelta a su dueño el mismo día.


LA Dempsey SP-1231 - Historia

Retirado el 29 de agosto de 2018.

Dempsey es uno de los jugadores de ataque más peligrosos que jamás haya producido Estados Unidos. La astucia de Deuce es innegable, al igual que su talento para lo dramático. Sus trucos de regate y movimientos fuera del balón molestan constantemente a los defensores rivales, lo que ayuda a crear oportunidades de gol para él y sus compañeros de equipo. Terminó 2017 como el máximo goleador de la temporada regular del equipo y también registró cinco asistencias.

INTERNACIONAL: Dempsey es uno de los jugadores más condecorados en la historia de la selección nacional de EE. UU., Ocupando el segundo lugar en la lista de goles de todos los tiempos para EE. UU. Sus 120 partidos internacionales en 2017 son el sexto mayor número en la historia de la USMNT y ha sido miembro de tres equipos diferentes de la Copa del Mundo (2006, 2010, 2014). Mientras era capitán del equipo en 2014, Dempsey anotó dos goles, uno de ellos dentro de un minuto del primer juego contra Ghana. Recientemente anotó siete goles en la Copa Oro CONCACAF 2015.

FUERA DE LA MLS: Después de tres temporadas con el New England Revolution (2004-2006), Dempsey se transfirió al Fulham de la Premier League inglesa por una tarifa récord para un jugador de la MLS (diciembre de 2006) y rápidamente se convirtió en un favorito de los fanáticos por una suma de 50 EPL. goles en cinco temporadas y media, incluido un gol que prácticamente salvó al club del descenso en mayo de 2007.

Pero su gol más famoso llegó en los octavos de final de la Europa League 2009-10, cuando anotó con un increíble chip que aseguró la serie para liderar al Fulham sobre los gigantes italianos Juventus. También se convertiría eventualmente en el primer estadounidense en jugar una gran final europea, cuando Fulham perdió ante el Atlético de Madrid en mayo de 2010.

Deuce se trasladó a otro club de Londres (31 de agosto de 2012), Tottenham Hotspur, donde anotó siete goles en 29 apariciones (22 como titular) antes de trasladarse a Seattle.

UNIVERSIDAD: Una estrella de tres años en Furman, Dempsey ayudó a los Paladins a conseguir dos plazas en torneos de la NCAA y terminó su carrera universitaria con 17 goles y 19 asistencias. Se convirtió en profesional después de su temporada junior, firmando un contrato de Generation adidas con MLS.

NOTAS: Novato del año 2004 de la MLS. Selección No. 8 en el SuperDraft MLS 2004. Selección en dos ocasiones al MLS Best XI (2005, 2006). Cuatro veces All-Star de la MLS (2005, 2006, 2014, 2015). Tres veces Atleta Masculino del Año de US Soccer (2007, 2011, 2012). Video de rap grabado "Don't Tread" antes de la Copa del Mundo de 2006. Apareció en el Late Show with David Letterman en julio de 2014.


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Kilmer le dijo al Times-Picayune que recuerda estar parado en la banca y ver a los jugadores de los Lions en el campo riéndose mientras Dempsey se alineaba para la patada trascendental.

"Ellos pensaron que Tom no tenía ninguna posibilidad", dijo Kilmer.

Pero Dempsey terminó siendo llevado del campo sobre los hombros de sus compañeros y recordó haber pasado toda la noche en un bar de Bourbon Street, celebrando.

“Estuvimos allí, con todos los muchachos, hasta altas horas de la noche”, dijo. "Por lo que puedo recordar, la pasé muy bien".

Tanto el zapato con el que Dempsey pateó la pelota de 63 yardas como la pelota están en el Salón de la Fama de los Saints en Nueva Orleans, en el que Dempsey fue incluido en 1989. El Salón de la Fama del Fútbol Americano Profesional en Canton, Ohio, tiene otro de Dempsey especialmente diseñado. pateando zapatos, pero Dempsey quería que los recuerdos de la patada récord permanecieran en Nueva Orleans.


2. Sello de Susan B. Anthony, publicado en 1936

Algunos críticos imaginativos pensaron que vieron un cigarrillo saliendo de los labios de la famosa & # xA0women & # x2019s defensor de los derechos. & # XA0 En realidad, era una línea de tramas blancas cruzadas en el fondo. (La próxima vez que Anthony recibió un sello, en 1955, parece que hubo pocas quejas). Anthony & # x2019s & # xA0U.S. La moneda de un dólar, lanzada en 1979, no fue menos controvertida. Los críticos acusaron que el dólar Anthony tenía un tamaño demasiado cercano a una moneda de 25 centavos y, por lo tanto, se confundía fácilmente con una moneda, y la moneda también resultó ser un fracaso para el público.

Sello de generales de la Guerra Civil de la Unión de 1937. (Crédito: dominio público)


Resultados

Entre enero de 2008 y octubre de 2012, 505 pacientes fueron diagnosticadas con cáncer de mama y se informó carcinoma ductal invasivo con características lobulillares en el 30% (155/505) de las pacientes. De estos 155, 41 pacientes fueron excluidos por problemas técnicos en la realización de la RM, obesidad, claustrofobia, imposibilidad de obtener una mamografía o ecografía antes de la RM y motivos personales. Los 113 pacientes restantes que se sometieron a mamografía, ecografía y resonancia magnética fueron seleccionados para este estudio. La edad en el momento del diagnóstico de los 113 pacientes osciló entre 34 y 87 años con una media de 57,4 años.

Hubo 41 pacientes con una proporción de & # x02009 & # x02264 & # x0200920% de componente lobulillar, 36 pacientes con una proporción de 21 a 94% y 36 pacientes con & # x02009 & # x02265 & # x0200995% de componente lobular.

Hallazgos mamográficos

Los hallazgos mamográficos se presentan en la Tabla & # x000a0 1. La masa fue el hallazgo mamográfico más común, observado en el 54,8% de los casos. En el 46,0% de los casos encontramos una masa aislada y en el 8,8% se encontró una masa asociada a microcalcificaciones. Se observaron microcalcificaciones aisladas en el 11,5% de los pacientes. Se encontró distorsión arquitectónica en el 10,6% de los casos y asimetrías (asociadas o no a microcalcificaciones) en el 8,1% de los casos. Se observaron hallazgos normales en el 15,0% de los pacientes.

Tabla 1

Hallazgos mamográficos de carcinomas ductolobulillares invasivos de mama

Recomendacionesn & # x02009 = & # x02009113
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 Benigno / Normal15.0% (17/113)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x0200346.0% (52/113)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 Masa con calcificación8.8% (10/113)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 Calcificación solamente11.5% (13/113)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 Distorsión arquitectónica10.6% (12/113)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 Asimetría o asimetría focal7.1% (8/113)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 Asimetría y calcificación1.0% (1/113)
Forma de masa n & # x02009 = & # x0200962
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 Redonda / Ovalada8.1% (5/62)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 Lobular3.2% (2/62)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 Irregular88.7% (55/62)
Margen de masa n & # x02009 = & # x0200962
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 Circunscrito4.8% (3/62)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 No circunscrito24.2% (15/62)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x0200371.0% (44/62)
Densidad de masa n & # x02009 = & # x0200962
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x0200388.7% (55/62)
& # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 & # x02003 Hiperdenso11.3% (7/62)
Hallazgos asociados n & # x02009 = & # x02009113
Retracción del pezón3.5% (4/113)
Engrosamiento de la piel10.6% (12/113)
Ganglios linfáticos axilares agrandados3.5% (4/113)

La prevalencia de hallazgos normales fue mayor (25,0%) en pacientes con & # x02009 & # x02265 & # x0200995% de componente lobular frente a 12,2% en el & # x02009 & # x02264 & # x0200920% grupo de componente lobular (Tabla & # x000a0 2). Sin embargo, esta diferencia no tuvo significación estadística. (p & # x02009 = & # x020090.115).

Tabla 2

Hallazgos radiológicos de carcinomas ductolobulillares invasivos de mama según proporción del componente lobulillar

Proporción componente lobulillar
Recomendaciones& # x02264 20%21 & # x02013 94%& # x02265 95%
(n & # x02009 = & # x0200941)(n & # x02009 = & # x0200936)(n & # x02009 = & # x0200936)
Hallazgos mamográficos normales12.2% (5)8.3% (3)25.0% (9)
Multifocalidad21.9% (9)27.7% (10)33.3% (12)
Multicentricidad9.7% (4)19.4% (7)25.0% (9)
Enfermedad contralateral9.7% (4)11.1% (4)16.6% (6)
Multiplicidad7.3% (3)13.8% (5)30.5% (11)

Considerando solo las lesiones de masa (n & # x02009 = & # x0200962), un total de 62,9% eran simultáneamente irregulares, espiculados e isodensos al parénquima fibroglandular (Figura & # x000a0 1 a). La masa isodensa se asoció con mayor frecuencia con un componente lobulillar más pequeño (p & # x02009 = & # x020090.016). Se observaron masas circunscritas en el 2,6% (3/113) de los pacientes.

Mujer de 48 años, con antecedentes familiares positivos para cáncer de mama, presentó un bulto palpable en la mama izquierda, finalmente diagnosticada como carcinoma ductolobulillar con un & # x02009& # x02264& # x02009 Proporción del 20% del componente lobulillar. a) Las mamografías oblicuas mediolaterales y craneocaudales muestran una masa irregular y espiculada. Una proyección en forma de cola de cometa surge de los márgenes anterior y posterior y se puede ver una retracción discreta alrededor de la lesión. B) La ecografía de la mama izquierda muestra una masa irregular, hipoecoica y de orientación vertical, con halo ecogénico a las 3 en punto del reloj.

La prevalencia de otras lesiones mamográficas (microcalcificaciones, distorsión arquitectónica, asimetrías), forma de masa y márgenes de masa no varió significativamente según la proporción del componente lobulillar.

Se observaron hallazgos adicionales (retracción del pezón y engrosamiento de la piel) en el 14,1% (16/113) de los pacientes (Figuras & # x000a0 2 ay & # x200B y3 3 a).

Paciente de 59 años con mastitis carcinomatosa (carcinoma inflamatorio), finalmente diagnosticado como carcinoma ductolobulillar con un & # x02009& # x02265& # x0200995% de proporción del componente lobulillar. a) Las mamografías craneocaudal y mediolateral muestran un engrosamiento extenso de la piel y trabecular / engrosamiento de la mama derecha y un aumento difuso de la densidad mamaria, asociado con múltiples calcificaciones en la parte superior externa de la mama. B) La RM muestra múltiples masas confluentes, con márgenes irregulares y patrón de realce interno heterogéneo. También se observa engrosamiento de la piel e invasión del pezón y del músculo pectoral. Éstas son las características típicas del carcinoma inflamatorio. La multicentricidad (enfermedad multifocal y multicéntrica simultáneamente) también se puede observar en la proyección coronal (C). D y mi) La imagen de mapa paramétrico en color posprocesado demuestra múltiples áreas de realce maligno en la proyección axial. La curva cinética demuestra un patrón maligno típico (rápido ascenso y lavado inicial).

Mujer de 52 años con retracción del pezón y metástasis al ojo derecho, finalmente diagnosticada de carcinoma ductolobulillar con una proporción del 21 & # x02013 94% del componente lobulillar. a) Las mamografías oblicuas mediolaterales y craneocaudales izquierdas muestran una masa en forma de estrella en el centro de la mama, asociada a calcificaciones, engrosamiento de la piel y retracción del pezón. B) El material de contraste axial mejorado con supresión de grasa muestra una masa espiculada. Hay retracción del pezón, engrosamiento de la piel e invasión del músculo pectoral. C y D) El mapa paramétrico de color posprocesado y la curva cinética demuestran predominantemente una mejora persistente y una pequeña área central de meseta.

Hallazgos ecográficos

Los hallazgos ecográficos se resumen en la Tabla & # x000a0 3. De los 113 cánceres, 109 (96,5%) lesiones eran masas localizadas en la mama, 3 (2,6%) pacientes tenían exámenes normales y 1 (0,9%) paciente tenía una masa paraesternal. Estas masas (n & # x02009 = & # x02009109) encontradas en nuestro estudio eran principalmente irregulares (92,7%), espiculadas (60,6%), hipoecoicas (91,8%), con sombreado acústico posterior (64,2%). Estas cuatro características se observaron simultáneamente en el 46,8% de los pacientes (Figuras & # x000a0 1 by & # x200B y4b). 4 b). Se observó margen microbulado en el 19,3% de los pacientes y ausencia de características acústicas posteriores en el 30,3% de los casos.

Mujer de 43 & # x000a0 años que consulta por engrosamiento focal en la mama izquierda, finalmente diagnosticada como carcinoma ductolobular con & # x02009& # x02264 & # x02009Proporción del 20% del componente lobulillar. a) Las mamografías mediolaterales y craneocaudales de la mama izquierda muestran una masa espiculada en el cuadrante superior externo. B) La ecografía muestra una masa hipoecoica y espiculada, con halo ecogénico y sombreado acústico posterior (cuadrante superior externo).

Tabla 3

Hallazgos ecográficos de carcinomas ductolobulillares invasivos de mama

Recomendacionesn & # x02009 = & # x02009113
& # x02003Benign2.6% (3/113)
& # x02003Masa96.5% (109/113)
& # x02003 Otros hallazgos (masa paraesternal)0.9% (1/113)
Forma de masa n & # x02009 = & # x02009109
& # x02003 Redonda / Ovalada7.3% (8/109)
& # x02003Irregular92.7% (101/109)
Margen de masa n & # x02009 = & # x02009109
& # x02003Circunscrito1.8% (2/109)
& # x02003Indistinto10.0% (11/109)
& # x02003Angular8.3% (9/109)
& # x02003Microlobulado19.3% (21/109)
& # x02003Espiculado60.6% (66/109)
Ecogenicidad masiva n & # x02009 = & # x02009109
& # x02003Complejo ecoico6.4% (7/109)
& # x02003 Hipoecoico91.8% (100/109)
& # x02003Isoecoico1.8% (2/109)
Característica acústica Mass Posterior n & # x02009 = & # x02009109
& # x02003Sin función30.3% (33/109)
& # x02003Mejora5.5% (6/109)
& # x02003 Sombreado64.2% (70/109)
Hallazgos asociados n & # x02009 = & # x02009113
Ganglios linfáticos axilares agrandados8.8% (10/113)

Teniendo en cuenta el componente lobulillar, los márgenes angulares fueron más prevalentes en pacientes con un componente lobulillar mayor, con un 11,1% en el grupo & # x02009 & # x02265 & # x0200995% y un 4,8% en el grupo & # x02009 & # x02264 & # x0200920%. Sin embargo, estos resultados no tuvieron significación estadística. Los hallazgos relacionados con la forma de la masa, la ecogenicidad y las características acústicas posteriores tuvieron una prevalencia similar en todos los grupos.

Hallazgos de resonancia magnética

De todos los tumores (n & # x02009 = & # x02009113), el 89,4% (101) se clasificaron como lesiones & # x0201cmass & # x0201d (ver Tabla & # x000a0 4). De estos 101, el 56,4% eran masas aisladas, el 37,6% eran masas dominantes asociadas con características NMLE y el 6,0% eran masas dominantes rodeadas por masas más pequeñas. Los hallazgos más comunes para las lesiones de masa fueron una señal baja en T1 en el 99,0% de los casos y una señal moderada en el 43,6% de los casos en las imágenes potenciadas en T2. En cuanto a la forma de la masa, las masas encontradas fueron predominantemente irregulares (86,1%). En cuanto a los márgenes de estas masas, se encontraron márgenes espiculados o irregulares en el 91,1%. Se observó un patrón de realce heterogéneo en el 59,4% de los casos.

Cuadro 4

Hallazgos de resonancia magnética de carcinomas ductolobulillares invasivos de mama según BI-RADS & # x000ae (NMLE & # x02009 = & # x02009 realce no masivo)

Tipo de lesiónn & # x02009 = & # x02009113
Normal1.8% (2/113)
Misa a 55.8% (63/113)
Masa & # x02009 + & # x02009NMLE33.6% (38/113)
NMLE5.3% (6/113)
Distorsión arquitectónica2.6% (3/113)
Distorsión arquitectónica & # x02009 + & # x02009NMLE0.9% (1/113)
Masa T1 n & # x02009 = & # x02009101
Bajo99.0% (100/101)
Modificación0% (0/101)
Elevado0% (0/101)
Alta periferia central baja1.0% (1/101)
Masa T2 n & # x02009 = & # x02009101
Bajo7.9% (8/101)
Modificación43.6% (44/101)
Elevado37.6% (38/101)
Periferia alta central baja10.9% (11/101)
Forma de masa n & # x02009 = & # x02009101
Redondo / Ovalado6.0% (6/101)
Lobular7.9% (8/101)
Irregular86.1% (87/101)
Margen de masa n & # x02009 = & # x02009101
Liso8.9% (9/101)
Irregular36.6% (37/101)
Espiculado54.5% (55/101)
Mejora masiva n & # x02009 = & # x02009101
Homogéneo15.8% (16/101)
Heterogéneo59.4% (60/101)
Mejora de llanta24.8% (25/101)
Septación interna oscura0% (0/101)
Mejora de la tabicación interna0% (0/101)
Mejora central0% (0/101)
Distribución NMLE n & # x02009 = & # x0200945
Área focal71.1% (32/45)
Lineal11.1% (5/45)
Ductal4.5% (2/45)
Segmentario2.2% (1/45)
Regional2.2% (1/45)
Varias regiones6.7% (3/45)
Difuso2.2% (1/45)
Mejora interna NMLE n & # x02009 = & # x0200945
Homogéneo69.0% (31/45)
Heterogéneo22.2% (10/45)
Punteado, punteado0% (0/45)
Agrupado4.4% (2/45)
Reticular, dendrítico0% (0/45)
Mejora de llanta4.4% (2/45)
Simetría NMLE n & # x02009 = & # x0200945
Simétrico0% (0/45)
Asimétrico100.0% (45/45)
Elevación inicial del patrón cinético n & # x02009 = & # x02009113
No disponible7.1% (8/113)
Lento b 0% (0/103)
Medio b 13.6% (14/103)
Rápido b 86.4% (89/103)
Fase retardada del patrón cinético n & # x02009 = & # x02009113
No disponible7.1% (8/113)
Persistente b 6.8% (7/103)
Meseta b 32.0% (33/103)
Lavado b 61.2% (63/103)

una masa aislada o masa dominante rodeada de masas más pequeñas.

b Excluyendo exámenes normales y no disponibles (n & # x02009 = & # x02009103).

El 39,8% de los pacientes presentaban características de NMLE y podían encontrarse aisladas o asociadas a otras lesiones (adyacentes a una masa dominante o a una distorsión arquitectónica). Considerando todos los casos con características NMLE encontrados en nuestra muestra (45 en total), el 71,1% se presentó como áreas focales. El realce interno fue homogéneo en el 69,0% y todos los casos fueron asimétricos.

Se observaron lesiones con aspecto NLME aislado en el 5,3% (6/113) de nuestros pacientes. La distorsión arquitectónica y la distorsión arquitectónica asociadas con NMLE se observaron en el 2,6% y el 0,9% de los pacientes, respectivamente. Se encontraron exámenes normales en 2 pacientes (1,8%).

Teniendo en cuenta todas las lesiones con datos cinéticos disponibles (n & # x02009 = & # x02009103), se observó un rápido aumento inicial en el 86,4% de los casos y en el 61,2% de los casos hubo un patrón de lavado en la fase retardada. En el 7,1% de los casos no se disponía de datos cinéticos y el 6,8% de los pacientes presentaba patrón benigno (curva persistente) en fase retardada. En la fase cinética retardada, la curva & # x0201cplateau & # x0201d se observó con mayor frecuencia en los casos con mayor componente lobular (36% en los grupos 21 & # x02013 94% y & # x02009 & # x02265 & # x0200995% frente al 17% en el & # x02009 & # x02264 & # x0200920% group) (Figuras & # x000a0 3 c, dy & # x200B y5c). 5 c). El lavado fue más frecuente en los tumores con un componente lobulillar más pequeño (63,4% en el grupo & # x02009 & # x02264 & # x0200920% frente al 50,0% en el grupo & # x02009 & # x02265 & # x0200995%) (Figura & # x000a0 2 e). A pesar de estas diferencias, no hubo diferencias estadísticamente relevantes entre esos grupos (p & # x02009 & # x02265 & # x020090.05). La forma de la masa, los márgenes de la masa, los patrones de mejora de la masa y las características de NMLE no mostraron variaciones estadísticamente significativas según la proporción del componente lobulillar.

Paciente de 49 años con engrosamiento palpable en mama derecha, finalmente diagnosticado de carcinoma ductolobulillar con un& # x02009 & # x02264 & # x02009Proporción del 20% del componente lobulillar. a) Múltiples masas irregulares, confluentes y heterogéneas en la mama derecha asociadas a engrosamiento cutáneo e invasión del músculo pectoral. B y C) La enfermedad contralateral se ve mejor en el mapa paramétrico en color (proyección axial). Observe el patrón de realce (elevación inicial rápida y meseta) que se observa comúnmente en los carcinomas lobulillares invasivos.

Encontramos 46 hallazgos asociados en 36 pacientes (31,8%), como retracción del pezón, engrosamiento cutáneo (focal o difuso), edema, hematoma / sangre y señal ductal alta precontraste. Se encontró invasión del músculo pectoral, confirmada por análisis histopatológico, en 5 (4,4%) pacientes, invasión del pezón en 3 (2,6%) pacientes e invasión cutánea en 2 (1,8%) casos. Se observó invasión de la pared torácica en 1 (0,9%) paciente, asociada a crecimiento interno del músculo pectoral y, en 2 (1,8%) casos, se encontró crecimiento interno del pezón, piel y músculo pectoral juntos (Figuras & # x000a0 2 b, c, d y # x200B d, 3b 3 by & # x200B y5 5 a).

Linfadenopatía

La metástasis en los ganglios linfáticos se informó histológicamente en 57 pacientes. De estos, el 38,5% fueron vistos por imágenes. En 5 casos, la linfadenopatía se observó tanto en la resonancia magnética como en la ecografía y en 3 casos se observó en la resonancia magnética, la ecografía y la mamografía. La prevalencia de adenopatías no mostró diferencias significativas según la proporción del componente lobulillar.

Hallazgos adicionales

Se encontraron multifocalidad y multicentricidad en 31 (27,4%) y 20 (17,7%) pacientes, respectivamente. Se encontró multiplicidad en 19 casos (16,8%) y enfermedad contralateral en 14 (12,3%) pacientes (Figura & # x000a0 2 cy & # x200B y4b). 4 b). Teniendo en cuenta la proporción de componente lobulillar, la enfermedad contralateral, la multifocalidad y la multicentricidad tuvieron mayores tasas de prevalencia en pacientes con mayor componente lobulillar (Tabla & # x000a0 2), pero no hubo significación estadística. Sin embargo, era más probable encontrar multiplicidad en pacientes con un componente lobulillar más grande (p & # x02009 = & # x020090.021).

En la mamografía y la ecografía, el tamaño del tumor varió de 4 a 6,0 & # x000a0cm (media, 1,78 & # x000a0cm) y en la resonancia magnética el tamaño del tumor varió de 2 a 9,4 & # x000a0cm (media, 2,50 & # x000a0cm). Los tamaños encontrados en patología variaron de 2 a 12,0 & # x000a0cm (media, 2,9 & # x000a0cm).


Mejorar los resultados del parto: afrontar el desafío en el mundo en desarrollo (2003)

Resumen de hallazgos: reducción de la mortalidad y morbilidad neonatal en los países en desarrollo

Se estima que 4 millones de recién nacidos (de hasta 28 días de edad) mueren cada año. Estas muertes representan alrededor del 40 por ciento de la mortalidad de menores de 5 años y dos tercios de la mortalidad infantil (de hasta 12 meses). El noventa y ocho por ciento de las muertes neonatales ocurren en países en desarrollo.

Se desconoce la verdadera carga de la mortalidad neonatal en los países en desarrollo porque muchas muertes ocurren en el hogar y no se informan. La limitada investigación epidemiológica indica que las principales causas de muerte neonatal son las infecciones, la asfixia al nacer, las lesiones al nacer, las complicaciones del parto prematuro y los defectos congénitos.

Debido a que las complicaciones del parto con demasiada frecuencia causan la muerte neonatal, se recomienda la asistencia calificada para todos los partos junto con el acceso al nivel adecuado de atención neonatal cuando sea necesario.

La atención prenatal y preconcepcional brinda la oportunidad de reducir los factores de riesgo de mortalidad y morbilidad neonatal. Estos incluyen la detección y el tratamiento de infecciones maternas, la inmunización de mujeres en edad reproductiva contra el tétanos y el asesoramiento sobre los riesgos para un embarazo saludable y la preparación para el parto, enfatizando la importancia de un parto limpio y seguro asistido por una partera capacitada.

El cuidado del recién nacido limpio y seguro debe prevenir y controlar las infecciones neonatales y otras enfermedades que de otro modo pueden poner en peligro la vida. Los cuidadores deben poder reconocer los signos de enfermedad y, cuando aparezcan, buscar de inmediato la asistencia médica adecuada.

3 Reducción de la mortalidad y morbilidad neonatal

TEl mayor riesgo de muerte infantil ocurre durante el período neonatal, que se extiende desde el nacimiento hasta el primer mes de vida. Aproximadamente el 60 por ciento de todas las muertes de niños menores de 5 años y casi dos tercios de las muertes infantiles (desde el nacimiento hasta los 12 meses) ocurren durante el período neonatal (Rutstein, 2000). Aproximadamente dos tercios de todas las muertes neonatales ocurren durante la primera semana de vida. Las estimaciones actuales sitúan el número anual de muertes neonatales en 4 millones (Save the Children, 2001).

Aproximadamente el 98 por ciento de las muertes neonatales ocurren en el mundo en desarrollo (Organización Mundial de la Salud, 1996b). Las tasas neonatales anuales más altas se encuentran en el sur de Asia, donde se estima que ocurren 51 muertes por cada 1000 nacidos vivos. Cada año, solo en el sur de Asia, 2 millones de niños mueren dentro de un mes de su nacimiento. En comparación, las tasas por cada 1.000 nacidos vivos son 42 en África, 25 en América Latina y menos de 10 en Europa y América del Norte (Organización Mundial de la Salud, 1996b). Se desconoce la carga de morbilidad neonatal en los países en desarrollo, sin embargo, un estudio reciente de morbilidad neonatal en la India rural reveló que casi la mitad de los 763 bebés observados desarrollaron morbilidades de alto riesgo (aquellos con una letalidad superior al 10 por ciento), y casi tres -los cuartos sufrieron morbilidades de bajo riesgo, algunas además de condiciones de alto riesgo (Bang et al., 2001).

CAUSAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD NEONATALES

La mayoría de las muertes neonatales ocurren en el hogar, luego de partos no supervisados, por lo que hay poca información precisa sobre sus causas (Stoll,

FIGURA 3-1 Estimaciones globales de las causas directas de mortalidad neonatal.

FUENTE: Paquete Madre-Bebé de la OMS, 1994.

1997). La limitada investigación epidemiológica indica que las principales causas directas de muerte neonatal son las enfermedades infecciosas, la asfixia al nacer, las lesiones al nacer y las secuelas de los nacimientos prematuros y los defectos congénitos (Figura 3-1). Durante el período neonatal temprano (0 a 7 días), las principales causas de muerte son asfixia, infección, complicaciones de la prematuridad y defectos de nacimiento que causan la mayoría de las muertes neonatales tardías (8 a 28 días) (Lawn et al., 2001).

Este capítulo trata sobre las infecciones neonatales, la asfixia al nacer, las lesiones al nacer, la hipotermia y la hiperbilirrubinemia. Las estrategias para reducir la mortalidad y la morbilidad asociadas con el bajo peso al nacer se analizan en el Capítulo 6, las asociadas con defectos de nacimiento, en el Capítulo 7, y las asociadas con la transmisión perinatal del VIH, en el Capítulo 8.

Enfermedades infecciosas

Las infecciones son la principal causa de mortalidad y morbilidad en los lactantes menores de 3 meses en los países en desarrollo (Stoll, 1997). Como se señaló en el Capítulo 1, más del 20 por ciento de los niños nacidos en países en desarrollo adquieren una infección durante el período neonatal, lo que ocasiona aproximadamente del 30 al 40 por ciento de todas las muertes neonatales (Stoll, 1997 Stoll, 2000). La mayoría de estas muertes son causadas por infecciones respiratorias agudas, sepsis bacteriana y / o

CUADRO 3-1 Carga mundial estimada de enfermedad debida a infecciones neonatales importantes

Tasa estimada de casos mortales *

Infecciones respiratorias agudas

na = Datos no disponibles: la mayoría de las muertes relacionadas con el VIH ocurren después del período neonatal.

* Las tasas de mortalidad pueden ser mucho más altas en los países en desarrollo.

** Datos actualizados de la Organización Mundial de la Salud, 1999a.

FUENTE: Stoll, 2000 (datos de 1995).

meningitis, tétanos neonatal y diarrea (cuadro 3-1). Las infecciones maternas, incluidas las enfermedades de transmisión sexual (ETS) como el VIH (tema del Capítulo 8) y la sífilis, pueden transmitirse al feto o al recién nacido en el útero, a través del contacto durante el trabajo de parto y el parto y, en algunos casos, a través de la lactancia.

Septicemia

En muchos países, la sepsis bacteriana representa una carga sustancial de enfermedad y tiene una tasa de letalidad del 40% (Stoll, 2000). La sepsis neonatal de inicio temprano (48-72 horas) generalmente es el resultado de organismos adquiridos del tracto genital materno durante el parto y a menudo se asocia con complicaciones maternas La sepsis neonatal de inicio tardío (7-28 días) es más probable que sea causada por organismos adquiridos del medio ambiente (Korbage de Araujo et al., 1999 Martius et al., 1999 Moreno et al., 1994 Kuruvilla et al., 1998 Schuchat et al., 2000 Stoll et al., 2002a, b).

Las estimaciones de la incidencia de sepsis neonatal se basan en gran medida en los casos que llegan al hospital, lo que sin duda subestima la incidencia en la comunidad. En datos agrupados de series de casos hospitalarios, la incidencia fue de 6 casos por 1000 nacidos vivos (Stoll, 2000). Otros estudios sugieren que las tasas pueden ser incluso más altas (Kuruvilla et al., 1998 Asindi et al., 1999). Entre los pacientes inscritos en el Estudio de lactantes pequeños de la OMS y el estudio mdasha de lactantes menores de 3 meses con infecciones graves realizado en cuatro lugares (Etiopía, Gambia, Papua Nueva Guinea y Filipinas), el 30% de los lactantes con hemocultivo positivo murió (OMS Joven

Grupo de estudio sobre lactantes, 1999a). En 47 estudios realizados en hospitales, las tasas de letalidad llegaron al 69 por ciento (Stoll, 2000). Si no se tratan, las infecciones del torrente sanguíneo pueden extenderse a las meninges y provocar meningitis. Las estimaciones de la incidencia de meningitis neonatal oscilan entre 0,3 y 2,8 por 1.000 nacidos vivos (promedio de 1 / 1.000 nacidos vivos), y las tasas de letalidad notificadas oscilan entre el 13 y el 59 por ciento (Stoll, 2000).

La onfalitis (infección umbilical) sigue siendo un problema en los países en desarrollo (Cushing, 1985). Los partos en el hogar, el corte no estéril del cordón y el cuidado antihigiénico del cordón después del nacimiento aumentan el riesgo de onfalitis. Debido a que la infección umbilical localizada no se previene y puede tratarse de manera inadecuada en entornos de países en desarrollo, puede estar asociada con el desarrollo posterior de fascitis necrotizante y / o sepsis neonatal (Faridi et al., 1993 Weber et al., 2001). Además, la onfalitis en pacientes con tétanos neonatal (que se analiza a continuación) se asocia con un mayor riesgo de sepsis bacteriana (Egri-Okwaji, 1998).

Dado que la mayoría de los estudios de países en desarrollo que presentan datos sobre la etiología bacteriana de la sepsis neonatal y la meningitis se realizan en hospitales, es posible que no reflejen lo que está sucediendo a nivel de la comunidad. Si bien el estreptococo del grupo B (GBS) sigue siendo una causa importante de sepsis neonatal temprana en los países industrializados (Schuchat, 1998), parece ser un patógeno mucho menos importante en los países en desarrollo (WHO Young Infants Study Group, 1999a Stoll, 2000). Los organismos notificados con mayor frecuencia en las series de casos en los países en desarrollo son los organismos gramnegativos (especialmente Escherichia coli y Klebsiella) y Staphylococcus aureus (Stoll, 2000 Mulholland, 1998). Los organismos responsables de la sepsis neonatal y la meningitis son similares, cambian con el tiempo y varían según la región geográfica. Por tanto, la vigilancia microbiológica prospectiva es clave para la prevención y el tratamiento adecuado de estas enfermedades.

La aparición de patógenos resistentes a los antibióticos es un problema particularmente alarmante en los países en desarrollo. Los estudios hospitalarios de la etiología bacteriana de la sepsis neonatal y los informes de brotes nosocomiales de una variedad de países demuestran que el problema de la resistencia a los antibióticos es una preocupación mundial (Banerjee et al., 1993 Reish et al., 1993 Haddad et al., 1993 Bhutta, 1996 Ako-Nai et al., 1999 Musoke, 1997 Musoke y Revathi, 2000). La amplia disponibilidad de antibióticos y su uso indiscriminado e inadecuado contribuyen a este problema, junto con las malas prácticas de control de infecciones en los hospitales.

Se debe desarrollar la capacidad de vigilancia y la transferencia de información de vigilancia para determinar el impacto tanto global como local de los microorganismos resistentes y para identificar intervenciones que puedan abordar esta amenaza (Williams, 2001). Se necesitan estrategias para reducir el riesgo de infección, así como para alentar la prescripción juiciosa y el uso apropiado de antibióticos en la comunidad y en el hospital (Levy, 2001 Boyce, 2001

Perch & egravere, 2001 Bell, 2001 de Man et al., 2000). Sin embargo, algunos epidemiólogos advierten que es poco probable que el uso prudente de antibióticos revierte las tendencias de resistencia y que aún no se ha medido el verdadero impacto clínico de la resistencia a los antibióticos (Phillips, 2001).

Infecciones respiratorias agudas

La neumonía y otras infecciones respiratorias agudas (IRA) representan hasta una cuarta parte (Organización Panamericana de la Salud, 1999) o quizás más de toda la mortalidad en niños menores de 5 años, pero es difícil determinar la incidencia de IRA neonatales en los países en desarrollo porque muchos los recién nacidos enfermos no son remitidos para recibir atención médica. El riesgo de muerte por IRA es mayor en los recién nacidos jóvenes y disminuye con la edad (Garenne et al., 1992).

La mayoría de las muertes por IRA se deben a neumonía, que anualmente mata a más de 3 millones de niños menores de 5 años en los países en desarrollo (Garenne et al., 1992). Al igual que la sepsis, la neumonía neonatal puede tener un inicio temprano si se adquiere en el tracto genital materno o un inicio tardío debido a una infección del ambiente hospitalario o doméstico. La neumonía bacteriana es la causa más frecuente de Streptococcus pneumoniae y es la causa más frecuente. El bajo peso al nacer se asocia con una mayor mortalidad (Misra et al., 1991). El riesgo de neumonía aumenta en los lactantes de bajo peso al nacer y / o desnutridos, y en los que no son amamantados (Victora et al., 1999).

En los recién nacidos prematuros de bajo peso al nacer, el síndrome de dificultad respiratoria, debido a la deficiencia de surfactante, es un riesgo importante de muerte prematura (Mlay y Manji, 2000). La información sobre la prevalencia de este trastorno en los países en desarrollo es especialmente difícil de obtener porque la mayoría de los bebés de muy bajo peso al nacer (los que pesan menos de 1500 gramos, que están en mayor riesgo) mueren poco después del nacimiento. En estos casos, las causas de muerte distintas de la prematuridad se reconocen poco (Bhutta et al., 1999).

Tuberculosis

La tuberculosis (TB), una de las principales enfermedades infecciosas, mata a más de 2 millones de personas en todo el mundo cada año, incluidos 250.000 niños, a pesar de la disponibilidad de prevención y tratamiento rentables (United Nations Children & rsquos Fund, 2000). La gran mayoría de estas muertes ocurren en países en desarrollo, aproximadamente el 70 por ciento de todos los casos de tuberculosis ocurren en Asia (United Nations Children & rsquos Fund, 2000). La TB es un riesgo particular en áreas donde el VIH es prevalente, ya que aproximadamente el 40 por ciento de las personas cuyos sistemas inmunológicos se han debilitado por el VIH desarrollan TB (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia y la Salud, 2000 Thillagavathie, 2000). La prevalencia de TB, según se informa, más alta en hombres que en mujeres, parece ser un artefacto de las diferencias de género en las tasas de notificación (Thorson y Diwan, 2001).

En las mujeres embarazadas, se ha demostrado que la tuberculosis aumenta el riesgo de pérdida fetal, parto prematuro y bajo peso al nacer (Starke, 1997 Jana et al., 1994). Aunque es poco común, puede ocurrir una infección congénita transplacentaria (Connelly Smith, 2002 Starke, 1997) la infección por el VIH aumenta el riesgo de la mujer de contraer TB placentaria o genital. La ruta más común de transmisión de madre a hijo es el posnatal de una madre infectada no tratada a su recién nacido. Los recién nacidos infectados tienen un alto riesgo de tuberculosis diseminada grave y muerte (Starke, 1997 Adhikari et al., 1997).

Enfermedad diarreica

Varios estudios comunitarios sugieren que la diarrea es responsable de aproximadamente el 3 por ciento de todas las muertes neonatales (Stoll, 2000). Los episodios de diarrea tienden a ocurrir con mayor frecuencia entre los niños de 6 meses a 2 años en muchos países en desarrollo, los episodios iniciales ocurren con frecuencia en los primeros 6 meses de vida (Bern et al., 1992 Snyder y Merson, 1982 Jacobson, 1999). Algunos factores comunes en los países en desarrollo y el parto en el hogar, la segregación relativa de los recién nacidos durante un período de tiempo después del nacimiento y la alta prevalencia de la lactancia materna exclusiva y temprana protegen contra la diarrea neonatal. Entre los recién nacidos hospitalizados en los países en desarrollo, la diarrea nosocomial es un problema importante (Aye et al., 1991 Yankauer, 1991 Tessema, 1994).

Rotavirus

El rotavirus es una causa importante de diarrea entre lactantes y niños en todo el mundo, y ocurre con mayor frecuencia en los de 3 meses a 2 años. Sin embargo, varios estudios de países en desarrollo informan sobre infecciones por rotavirus en recién nacidos (Haffejee, 1995 Parashar et al., 1998b Cicirello et al., 1994 Espinoza et al., 1997 Gomwalk et al., 1990).

Tétanos

En todo el mundo, alrededor de un cuarto de millón de lactantes mueren de tétanos cada año (cuadro 3-1). Los factores de riesgo para el tétanos neonatal ocurren en los períodos prenatal, perinatal y neonatal: falta de inmunización de la madre contra el tétanos, parto antihigiénico y corte del cordón umbilical al nacer y manejo del cordón sin esterilizar en los primeros días de vida. Las prácticas culturales que prevalecen en áreas específicas, como la aplicación de ghee (Pakistán e India) y otras sustancias no limpias al cordón después del nacimiento aumentan el riesgo (Traverso et al., 1991). El diagnóstico del tétanos neonatal es relativamente sencillo: el recién nacido puede succionar al nacer y durante los primeros días de vida, luego pierde esta capacidad entre los 3 y 10 días de vida, luego desarrolla espasmos, rigidez,

convulsiones y muerte. Durante décadas, las encuestas comunitarias han determinado la carga de morbilidad y las tasas de mortalidad por tétanos (Galazka y Stroh, 1986). Sin embargo, la vigilancia nacional de rutina aún puede subestimar la verdadera aparición de la enfermedad (Singh et al., 1997). En algunos de los países menos desarrollados, el tétanos neonatal sigue siendo una de las principales causas de muerte neonatal, en particular entre los lactantes que nacen en el hogar y sin asistencia especializada (Gasse, 1995 Gupta y Keyl, 1998 Gurkan et al., 1999 Davies-Adetugbo et al. , 1998).

Entre 1990 y 2000, las muertes causadas por tétanos neonatal se redujeron a la mitad gracias a una combinación de inmunización materna y prácticas de parto limpio (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, 2002). Se produjeron reducciones sustanciales de la mortalidad neonatal por tétanos en China, Indonesia, Bangladesh, India y Pakistán. No obstante, aproximadamente 250.000 recién nacidos murieron de tétanos durante 1997, la mayoría de estas muertes ocurrieron en África y el sudeste asiático, con casi el 20 por ciento en la India (Organización Mundial de la Salud, 1999a).

Enfermedades de transmisión sexual

Se estimó que en 1995 ocurrieron más de 333 millones de casos de las cuatro principales ETS curables y mdashsífilis, gonorrea, clamidia y tricomoniasis & mdash, la gran mayoría en países en desarrollo (Gerbase et al., 1998). En conjunto, las ETS se encuentran entre las principales causas de morbilidad en todo el mundo, una carga que soportan de manera desproporcionada las mujeres en edad reproductiva. Las ETS entre las mujeres embarazadas a menudo reciben un tratamiento tardío o no reciben ningún tratamiento, en gran parte porque son asintomáticas o no se reconocen (Sturm et al., 1998). La mayoría de las ETS se transmiten fácilmente de madre a hijo durante el embarazo y / o el parto (Moodley y Sturm, 2000). Es difícil estimar el alcance de las infecciones neonatales con estos agentes en los países en desarrollo. Los resultados adversos del embarazo asociados con las ETS varían desde el aborto espontáneo y el parto prematuro (ver Capítulo 7) hasta las infecciones congénitas y la mortalidad materna, fetal y neonatal (Carroli et al., 2001a Moodley y Sturm, 2000). El VIH neonatal se analiza en detalle en el capítulo 8.

Entre las mujeres de todo el mundo, hay aproximadamente 7 millones de nuevos casos de sífilis cada año (Gerbase et al., 1998).Las tasas de sífilis congénita son similares a las de la sífilis en mujeres en edad reproductiva. Muchos estudios en países en desarrollo han encontrado tasas de seroprevalencia de sífilis entre mujeres embarazadas de 5 a 15 por ciento, o hasta dos órdenes de magnitud más altas que las tasas típicas en países desarrollados (Carroli et al., 2001a) en Sudáfrica, tasas de infección en Se ha informado que las mujeres embarazadas oscilan entre el 6 y el 19 por ciento (Rotchford et al., 2000). La sífilis no tratada durante el embarazo aumenta el riesgo de muerte fetal tardía, bajo peso al nacer, parto prematuro y enfermedad neonatal grave (Lumbiganon et al., 2002). Datos de una demostración

En Zambia se determinó que la sífilis era la causa más importante de resultados adversos del embarazo entre las mujeres que asistían a clínicas prenatales (Hira et al., 1990). Un estudio prospectivo más reciente de sífilis congénita en un hospital de Papua Nueva Guinea encontró que la infección era responsable de 6 por ciento de las admisiones y 22 por ciento de todas las muertes neonatales (Frank y Duke, 2000).

La sífilis se transmite de una madre infectada al feto en gran parte a través de una infección transplacentaria y rara vez a través del contacto con una lesión genital infecciosa durante el parto. Se estima que la infección activa por sífilis en mujeres embarazadas da como resultado la muerte o discapacidad fetal o infantil en el 50 al 80 por ciento de los embarazos afectados (Gloyd et al., 2001). La mayoría de los bebés nacidos de madres con sífilis no tratada son asintomáticos al nacer, pero si no se tratan pueden desarrollar manifestaciones clínicas de la enfermedad meses o años después del nacimiento (Dorfman y Glaser, 1990 Sanchez et al., 1991). Los síntomas de la sífilis congénita temprana incluyen restricción del crecimiento intrauterino, anemia, trombocitopenia, ictericia y hepatoesplenomegalia (Stoll et al., 1993). Las complicaciones más devastadoras de la sífilis congénita tardía o no tratada son las manifestaciones neurológicas que incluyen retraso mental, hidrocefalia, parálisis de pares craneales y convulsiones (Stoll, 1994). Con un tratamiento adecuado de las madres infectadas, la sífilis es una causa prevenible de morbilidad y mortalidad neonatal.

Los recién nacidos que nacen por vía vaginal de madres con gonorrea no tratada tienen un gran riesgo de desarrollar conjuntivitis gonocócica que, si no se trata, puede provocar ceguera. En raras ocasiones, los recién nacidos desarrollan una infección gonocócica diseminada (Desenclos et al., 1992 Rawstron et al., 1993). De manera similar, las infecciones por clamidia ocurren en aproximadamente dos tercios de los bebés nacidos por parto vaginal de madres infectadas (Moodley y Sturm, 2000). La clamidia puede causar conjuntivitis y / o neumonía, que pueden no ser evidentes hasta que el bebé tenga varias semanas.

La infección neonatal con herpes simple generalmente ocurre durante el parto, a través de un canal de parto infectado o una infección ascendente después de la ruptura de membranas en mujeres con herpes genital primario en el momento del parto (Prober et al., 1988 Brown et al., 1996 Brown et al., 1996 Brown et al. al., 1987). La infección puede extenderse al sistema nervioso central y más allá, y tiene una alta tasa de mortalidad y una alta probabilidad de secuelas del desarrollo neurológico entre los supervivientes (Tookey y Peckham, 1996 Brkic y Jovanovic, 1998 Jacobs, 1998 Whitley et al., 1991).

Infecciones maternas del tracto urinario.

Se estima que las infecciones del tracto urinario, en particular la bacteriuria asintomática, ocurren en un 4 a 7 por ciento de todas las mujeres (Carroli et al., 2001a Dempsey et al., 1992). A menos que la infección se trate con antibióticos, un

Se estima que entre el 20 y el 40 por ciento de las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática desarrollarán pielonefronitis (Smaill, 2003); de las que la padecen, entre el 20 y el 50 por ciento experimentarán partos prematuros (Carroli et al., 2001a). El tratamiento con antibióticos se asocia con reducciones en el parto prematuro y bajo peso al nacer (Smaill, 2003).

Malaria

La malaria en el embarazo tiene graves consecuencias para la salud tanto de la madre como del recién nacido. Debido a que causa una morbilidad materna significativa, su prevención y tratamiento se analizan en el Capítulo 2. El principal riesgo asociado con el paludismo para los recién nacidos es la reducción del peso al nacer, que se analiza en el Capítulo 6. En entornos altamente endémicos, se ha estimado que el paludismo representa 13 porcentaje de bajo peso al nacer (BPN) debido a la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) (Steketee et al., 1996).

Condiciones no infecciosas
Asfixia perinatal

De los 4 a 7 millones de recién nacidos que se estima que nacen cada año en todo el mundo que requieren algún tipo de reanimación inmediatamente después del nacimiento, aproximadamente 1 millón muere y otro millón sufre secuelas graves (Saugstad et al., 1998). Los datos epidemiológicos proporcionan sólo estimaciones aproximadas de la carga global de asfixia perinatal, en parte debido a la imprecisión del diagnóstico. En estudios de países en desarrollo se han utilizado numerosas definiciones de asfixia perinatal, todas las cuales corresponden a la imposibilidad de iniciar y mantener la respiración normal. Estos incluyen apnea o jadeo con frecuencia cardíaca lenta (& lt80) al nacer, esfuerzo respiratorio deficiente o ausente al minuto, jadeo al minuto, puntajes de Apgar bajos (definidos de diversas formas) y la necesidad de ventilación asistida durante más de 1 minuto ( Paul y col., 1997 Chandra y col., 1997 Daga y col., 1990 Saugstad y col., 1998 Kinoti, 1993). Además, los datos sobre asfixia perinatal se basan en gran medida en hospitales y, por lo tanto, pueden subestimar o sobreestimar la verdadera magnitud del problema, como se observa en muchos estudios (Paul et al., 1997 Chandra et al., 1997 Daga et al., 1990 Kinoti, 1993 Chaturvedi y Shah, 1991 Boo y Lye, 1991 Nathoo et al., 1990 Ellis et al., 2000).

Se cree que la incidencia de asfixia perinatal es mayor en los países en desarrollo que en los países desarrollados debido a la mayor prevalencia de factores de riesgo del trastorno, así como a la falta de intervenciones adecuadas (Deorari et al., 2000). La mortalidad es mayor entre los recién nacidos prematuros que entre los nacidos a término y disminuye con el aumento del peso al nacer. Sin embargo, la asfixia también tiene un efecto importante sobre la mortalidad entre los niños a término con peso normal.

crías, que de otro modo tienen buenas posibilidades de supervivencia (Paul et al., 1997). La contribución de la asfixia perinatal a la discapacidad del desarrollo neurológico a largo plazo en los países en desarrollo no está clara (Ellis et al., 1999).

Las condiciones que aumentan el riesgo de asfixia incluyen hemorragia antes del parto, parto prolongado y / o ruptura prolongada de membranas, medicamentos administrados a la madre que pueden deprimir la respiración (p. Ej., Sulfato de magnesio, narcóticos), accidentes del cordón umbilical, partos vaginales de nalgas, gestación múltiple, embarazo. hipertensión inducida, anomalías congénitas y RCIU con disfunción placentaria (Chandra et al., 1997 Daga et al., 1990 Chaturvedi y Shah, 1991 Boo y Lye, 1991 Nathoo et al., 1990). En la mayoría de los países de escasos recursos, donde la gran mayoría de los partos tienen lugar en el hogar, la asfixia es difícil de anticipar. El paso de meconio en el líquido amniótico y una frecuencia cardíaca fetal anormal (bradicardia o taquicardia persistente) son las únicas formas simples de predecir la asfixia antes del parto en la mayoría de los países en desarrollo, solo alrededor de la mitad de todos los casos pueden detectarse de esta manera (Chaturvedi y Shah , 1991).

Lesión de nacimiento

Lesión de nacimiento es un término inespecífico que incluye lesiones potencialmente evitables e inevitables y mdashmecánicas o hipóxico-isquémicas y mdashsufridas por el neonato durante el trabajo de parto y el parto. Las lesiones específicas incluyen hemorragia intracraneal, traumatismo cerrado en el hígado, bazo u otros órganos internos, lesión de la médula espinal o nervios periféricos (la más devastadora es la sección de la médula, la más común es la lesión del plexo braquial) y fracturas de las clavículas o las extremidades.

Aunque la OMS ha estimado que las lesiones de nacimiento son responsables del 11 por ciento de las muertes neonatales en todo el mundo (Organización Mundial de la Salud, 1996c), se desconoce la incidencia de lesiones específicas en la mayoría de los países en desarrollo. Las lesiones de nacimiento pueden provocar problemas neonatales transitorios, morbilidad a largo plazo y la muerte. Los factores predisponentes incluyen macrosomía, desproporción cefalopélvica, distocia, trabajo de parto prolongado u obstruido, presentación de nalgas y prematuridad. Aunque las lesiones pueden ocurrir a pesar de la atención especializada en el momento del parto, algunas lesiones son el resultado de un conocimiento médico inadecuado o una atención subóptima durante el trabajo de parto y el parto y, por lo tanto, son potencialmente prevenibles. Es preferible un diagnóstico específico al uso del término no específico & ldquobirth trauma & rdquo, especialmente cuando se consideran estrategias de prevención.

Hipotermia

La hipotermia, definida como una temperatura corporal por debajo de 36,5 ° C, es frecuente en los recién nacidos, especialmente en los de bajo peso al nacer. Varios estudios han demostrado que sin la atención adecuada, muchos recién nacidos experimentarán graves

hipotermia, alcanzando temperaturas centrales inferiores a 32 ° C (Ellis et al., 1996). Se ha informado que la hipotermia neonatal aumenta el riesgo de infección, anomalías de la coagulación, acidosis, complicaciones del parto prematuro y muerte (Dragovich et al., 1997 Dagan y Gorodischer, 1984 Manzar, 1999).

Dragovitch y col. (1997) evaluaron los conocimientos y las prácticas de los profesionales de la salud sobre el control térmico de los recién nacidos en siete países: Brasil, India, Indonesia, Kazajstán, Mozambique, Nepal y Zimbabwe. Descubrieron que con frecuencia faltaban prácticas de control térmico en las siguientes áreas: asegurar un ambiente cálido en el momento del parto, iniciar la lactancia materna y el contacto con la madre, bañar, controlar la temperatura del bebé y los rsquos, protección térmica de los recién nacidos de bajo peso al nacer, y cuidado durante el transporte. El estudio también demostró que los profesionales de la salud involucrados en el cuidado del recién nacido subestiman el impacto de la hipotermia en la morbilidad y mortalidad neonatal. Una encuesta reciente de profesionales de la salud involucrados en la atención del recién nacido en un hospital de la India reveló un conocimiento igualmente débil del diagnóstico y la atención de la hipotermia, por ejemplo, menos de una quinta parte de los encuestados conocían el método correcto para medir la temperatura corporal de un recién nacido (Choudhary et al. ., 2000).

Ictericia neonatal / hiperbilirrubinemia

Dado que la mayoría de los partos ocurren en el hogar, se desconoce la magnitud de este problema. Aunque es una causa relativamente rara de muerte en los recién nacidos, la bilirrubinemia extrema no tratada puede causar lesiones neurológicas devastadoras, discapacidad a largo plazo o la muerte. Con la vigilancia, la detección y el tratamiento adecuados, se pueden prevenir estos daños poco frecuentes pero graves. El mayor riesgo de hiperbilirrubinemia no tratada es la encefalopatía por bilirrubina o kernicterus (Dennery et al., 2001 Alpay et al., 2000). En la primera semana de vida, la ictericia visible ocurre en aproximadamente el 15 por ciento de los recién nacidos (Cashore, 1994). Sin embargo, muchos más con bilirrubina elevada por debajo de 7 a 8 mg / dL no desarrollan ictericia y la elevación de la bilirrubina permanece sin detectarse. Sin embargo, la elevación leve, aunque común, no tiene por qué causar daño al bebé. Las causas de la hiperbilirrubinemia incluyen prematuridad, incompatibilidad de grupos sanguíneos e infección periparto. Muy a menudo, los niveles elevados de bilirrubina en la sangre del bebé y rsquos se deben a la descomposición de la hemoglobina en los glóbulos rojos viejos o hemolizados (Dennery et al., 2001). Hay muchas causas de hiperbilirrubinemia indirecta, que incluyen aumento de la producción de bilirrubina, alteración de la conjugación y aumento de la circulación enterohepática. La razón de las diferencias raciales en la hiperbilirrubinemia tiene alguna base genética, pero no se comprende completamente (Setia et al., 2002 Dennery et al., 2001 Akaba et al., 1998). El riesgo de enfermedad hemolítica Rh se ha reducido notablemente en los países industrializados mediante el uso de inmunoglobulina Rh (Rhogam).

(Queenan, 2002). Sin embargo, la enfermedad Rh sigue siendo un problema en los países en desarrollo, donde la mayoría de las mujeres dan a luz en casa, se desconoce el tipo de sangre y Rhogam no está disponible.

La encefalopatía por kernicterus o bilirrubina es el resultado del depósito de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales. El kernicterus es raro en recién nacidos a término sanos en ausencia de hemólisis si el nivel de bilirrubina sérica es inferior a 25 mg / dl (Gourley, 1997 Hansen y Bratlid, 1986). La duración de la exposición requerida para la toxicidad no está clara. Los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de kernicterus, pero se desconoce el nivel exacto en el que se produce la toxicidad. Los primeros signos de encefalopatía por bilirrubina son inespecíficos (letargo, mala alimentación), pero el lactante puede enfermarse gravemente con fontanela abultada, opistótonos, llanto agudo, espasmos y convulsiones. Las secuelas tardías del kernicterus incluyen anomalías extrapiramidales, coreoatetosis, espasmos musculares involuntarios y sordera neurosensorial.

INTERVENCIONES

La reducción de la mortalidad y morbilidad neonatal a menudo implica intervenciones o estrategias establecidas junto con los medios para hacerlas efectivas en cada entorno. Para muchas afecciones, una educación mejorada y un cambio de comportamiento entre las mujeres, las familias y los proveedores de atención médica tendrían un impacto importante en los resultados del parto. Para lograr un impacto directo, se debe hacer hincapié en la prestación de atención: brindar los servicios adecuados a quienes los necesitan y hacerlo de manera oportuna. Las intervenciones para reducir la mortalidad y morbilidad neonatal se analizan a continuación, con énfasis en la atención prenatal, la atención durante el trabajo de parto y el parto, y la atención durante los primeros días y semanas de vida.

Cuidado prenatal

Los factores médicos que pueden contribuir a la morbilidad y mortalidad neonatal incluyen varios componentes que pueden ser tratados directamente por la atención prenatal: mala salud y nutrición materna, infecciones maternas y falta de inmunización contra el tétanos (Villar et al., 2001 Carroli et al., 2001a , 2001b Bergsjo y Villar, 1997). Igualmente importante, como se describió en el capítulo anterior, la atención prenatal puede enseñar a las madres a reconocer los signos durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto y alentarlas a planificar partos limpios y seguros, preferiblemente con asistencia capacitada (Bloom et al., 1999). La atención prenatal adecuada también incluye explicar los beneficios de la lactancia materna, la vacunación infantil y la higiene personal y doméstica, y enseñar a los padres a reconocer las señales de peligro que pueden ocurrir en los recién nacidos.

Como se señaló en la introducción de este informe, la educación materna tiene un

impacto significativo y de gran alcance en la atención prenatal (Bicego y Boerma, 1993 Victora et al., 1992 Terra de Souza et al., 2000 van Ginneken et al., 1996 Rao et al., 1996). Una mejor educación formal y sanitaria de las niñas las lleva en años posteriores a buscar servicios preventivos, aumentar la ingesta de alimentos durante el embarazo, reducir el consumo de tabaco y alcohol, comprender las implicaciones de los signos de peligro durante el trabajo de parto y el parto y buscar atención de derivación para obstetricia y / o recién nacidos. complicaciones (Banco Mundial, 1993 Ahmed et al., 2001).

La discusión en este capítulo se enfoca en aquellas intervenciones prenatales que están dirigidas a prevenir y tratar las condiciones maternas que afectan directamente al recién nacido. La atención prenatal dirigida a la morbilidad y la mortalidad materna se analiza en el Capítulo 2, el bajo peso al nacer en el Capítulo 6, los defectos de nacimiento en el Capítulo 7, y la transmisión del VIH de madre a hijo en el Capítulo 8. Los resultados de estos capítulos se reúnen en una lista de las intervenciones de atención prenatal esenciales en el resumen ejecutivo y el capítulo final (9).

Diagnóstico y tratamiento de infecciones maternas.

El diagnóstico y el tratamiento oportunos de las infecciones maternas y otros problemas de salud durante el embarazo pueden conducir a una mejora significativa de los resultados fetales y neonatales, así como a la prevención de la mortalidad y morbilidad maternas. Estos se analizan en el Capítulo 2. Las afecciones que preocupan especialmente al recién nacido son las siguientes:

Enfermedades de transmisión sexual. El tratamiento de las ETS es rentable (Mayaud et al., 1995), pero el diagnóstico clínico es difícil porque los síntomas no son específicos, el apoyo de laboratorio a menudo no está disponible (Bosu, 1999) y existen pruebas sencillas, económicas y sensibles solo para la sífilis. (Moodley y Sturm, 2000). Por estas razones, la OMS ha recomendado un enfoque sindrómico para diagnosticar y tratar las ETS en entornos de bajos recursos (Organización Mundial de la Salud, 1994). Sin embargo, la eficacia del tratamiento sindrómico, especialmente entre mujeres embarazadas, no está clara (Mayaud et al., 1995, 1998 Sturm et al., 1998). Varios estudios han documentado que las ETS facilitan la transmisión del VIH (Fleming y Wasserheit 1999). Un ensayo controlado aleatorio en la región de Mwanza de Tanzania concluyó que el tratamiento de ETS redujo significativamente la incidencia de infección por VIH (Grosskurth et al., 1995) y fue altamente rentable (Gilson et al., 1997). Un ensayo aleatorizado con base en la comunidad sobre el control de las ETS en el distrito de Rakai de Uganda (donde la tasa de infección por el VIH es más alta) demostró que la reducción de las ETS mejoró el resultado del embarazo (redujo la tasa de bajo peso al nacer, oftalmía infantil y mortalidad neonatal temprana) , pero no redujo la transmisión del VIH a la madre, el feto o el recién nacido (Gray et al., 2001). Todas las mujeres fueron tratadas por sífilis si su prueba serológica era positiva. Otras ETS fueron tratadas presuntamente de manera aleatoria utilizando antibióticos de manera eficaz.

tivo contra una amplia gama de patógenos. Se necesitan más investigaciones para determinar la estrategia óptima para reducir el impacto neonatal de las ETS en los países en desarrollo. Dos posibilidades son la terapia presuntiva para todas las mujeres embarazadas y el desarrollo de pruebas de diagnóstico rentables para su uso en entornos de campo para facilitar la terapia materna rápida.

Se ha demostrado que la detección serológica de la sífilis en mujeres embarazadas es rentable incluso en áreas donde la prevalencia de la enfermedad es baja (Carroli et al., 2001a Gloyd et al., 2001 Frank y Duke, 2000 Schmid, 1996). La OMS recomienda la detección prenatal universal de la sífilis en áreas de alta prevalencia de la enfermedad; la detección debe realizarse en la primera visita prenatal y repetirse a principios del tercer trimestre (Lumbiganon et al., 2002). Es posible que el tratamiento en el último trimestre del embarazo no garantice que el feto / recién nacido no esté infectado al nacer. Si no se puede documentar un tratamiento materno adecuado, el lactante debe recibir tratamiento contra la sífilis.

Las pruebas serológicas rápidas y económicas para la sífilis aumentan la probabilidad de que una mujer reciba el tratamiento adecuado al permitirle ser examinada y tratada en la misma visita clínica (Rotchford et al., 2000 Wilkinson y Sach, 1998). Los exámenes de detección de rutina son menos efectivos ya que implican el seguimiento tanto de la madre como de su (s) pareja (s) sexual (es). Una estrategia de & ldquosegundo mejor & rdquo en áreas de baja prevalencia de sífilis es el cribado de grupos de alto riesgo, luego el examen de mujeres con síntomas y aquellas cuyas parejas informan síntomas (Carroli et al., 2001a).

La detección sistemática de clamidia durante el embarazo no ha demostrado ser rentable (Carroli et al., 2001a). La OMS recomienda que se consideren la detección materna y el tratamiento con antibióticos en poblaciones donde la prevalencia de clamidia en mujeres embarazadas supera el 10 por ciento y donde algunos bebés con neumonía por clamidia son hospitalizados a un alto costo. Las parejas sexuales también deben recibir tratamiento para prevenir la reinfección durante el embarazo (Organización Mundial de la Salud, 1996a).

En áreas donde las pruebas del VIH y el asesoramiento están disponibles fácilmente, la OMS recomienda que esos servicios se ofrezcan a las mujeres embarazadas, especialmente a aquellas con alto riesgo de infección por el VIH (Organización Mundial de la Salud, 1996a).El capítulo 8 examina el papel de la atención prenatal en la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo.

Infección del tracto urinario. La evidencia de varios ensayos controlados aleatorios indica que el tratamiento con antibióticos de la infección del tracto urinario y / o bacteriuria asintomática reduce el riesgo de bajo peso al nacer, pero el modo de prevención no está claro. Se recomienda la detección y el tratamiento de la bacteriuria asintomática durante el embarazo para prevenir la pielonefritis materna y reducir el riesgo para el recién nacido (Smaill, 2003).

Tuberculosis. Las políticas para la detección de TB en mujeres embarazadas, una de las principales causas de muerte en algunas partes del mundo, pueden adaptarse a la epidemiología local y los programas de control de la TB (Ahmed et al., 1999). Algunos expertos creen

que solo las mujeres con factores de riesgo específicos de infección o enfermedad tuberculosa deben someterse a una prueba cutánea de tuberculina como parte de la atención prenatal. Las mujeres coinfectadas con tuberculosis y VIH tienen un riesgo particularmente alto (Pillay et al., 2001). Las mujeres con pruebas cutáneas positivas requieren una radiografía de tórax para descartar una enfermedad pulmonar activa y son derivadas para recibir tratamiento si la radiografía es anormal. El tratamiento de la tuberculosis durante el embarazo es esencial (Pillay et al., 2001). Los medicamentos específicos proporcionados dependen de la seguridad y eficacia durante el embarazo (Starke, 1997), así como de los patrones locales de sensibilidad a los medicamentos (Davidson, 1995).

Malaria La prevención y el tratamiento en mujeres embarazadas se discuten en el Capítulo 2.

Rubéola La infección durante el embarazo (especialmente el primer trimestre) puede provocar un aborto espontáneo, muerte fetal tardía o síndrome de rubéola congénita. El síndrome de rubéola congénita y las posibilidades de prevención se analizan en el capítulo 7. En los países se recomienda la vacunación de los niños en edad escolar y de las mujeres en edad preconcepcional, siempre que la vacunación llegue a más del 80% de la población.

Inmunización materna

Los fetos, los recién nacidos y los lactantes pequeños pueden protegerse de diversas infecciones mediante anticuerpos transplacentarios y de la leche materna adquiridos pasivamente. Por ejemplo, la inmunización prenatal contra la rubéola proporciona una protección eficaz y de bajo costo contra el síndrome de rubéola congénita. Debido a que la mayoría de los anticuerpos IgG se transportan a través de la placenta en las últimas 4 & ndash6 semanas de embarazo, la inmunización materna para proteger al bebé es más prometedora para los bebés a término. En el caso de los bebés prematuros, el paso de los anticuerpos maternos es insuficiente. Sin embargo, aumentar los anticuerpos de la leche materna mediante la vacunación de las madres puede proteger tanto a los bebés nacidos a término como a los prematuros.

Tétanos. La inmunización de mujeres embarazadas con toxoide tetánico, que ha reducido drásticamente los casos de tétanos neonatal, es una intervención prenatal importante y de bajo costo (Gupta y Keyl, 1998 Jeena et al., 1997 Bergsjo y Villar, 1997. Además, la inmunización materna contra el tétanos ha se ha asociado no solo con una menor mortalidad neonatal sino también con una menor mortalidad en la primera infancia (Luther, 1998). En un estudio realizado en Bolivia, las parteras tradicionales emplearon dispositivos de inyección precargados de un solo uso para inmunizar a más de 2.000 mujeres embarazadas contra el tétanos durante las sesiones prenatales de rutina. visitas. Debido a que el toxoide tetánico es relativamente estable al calor, los dispositivos precargados podrían almacenarse hasta un mes sin refrigeración (Quiroga et al., 1998). Un estudio en Bangladesh mostró que las tasas de inmunización con el toxoide tetánico se asociaron positivamente con la proximidad al alcance clínicas y la presencia de un trabajador de salud en la comunidad y las visitas domiciliarias Los efectos fueron mayores en los hogares más pobres (Jamil et al., 1999).

Neumonía. Se han desarrollado vacunas maternas para proteger a los recién nacidos y a los lactantes contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae infecciones por estreptococos de tipo B y del grupo B (Informe especial del Proyecto de investigación en salud infantil, 1999 Glezen y Alpers, 1999 Mulholland et al., 1996 Mulholland, 1998 Monto y Lehman, 1998). Los estudios en Bangladesh y Papua Nueva Guinea mostraron que la inmunización materna con vacunas de polisacáridos neumocócicos produjo un aumento en el nivel de anticuerpos IgG séricos específicos del tipo tanto en la madre como en el recién nacido (Shahid et al., 1995 Lehmann et al., 2002). Las vacunas combinadas serían especialmente útiles para las poblaciones con acceso limitado a los servicios de salud (Monto y Lehman, 1998).

H. influenzae tipo B. En los países desarrollados, la enfermedad invasiva resultante de H. influenzae el tipo B (HiB) casi se ha eliminado mediante el uso de vacunas conjugadas de HiB (Bisgard et al., 1998). En muchos países, sin embargo, HiB sigue siendo una causa importante de infecciones potencialmente mortales en la infancia, en particular neumonía y meningitis. Se ha demostrado que la inmunización materna con la vacuna conjugada de polisacárido-proteína del tétanos HiB aumenta las concentraciones de anticuerpos maternos y neonatales: a los 2 meses de edad, el 60 por ciento de los bebés de madres vacunadas tenían niveles protectores de anticuerpos (Mulholland et al., 1996).

Antes de que se pueda recomendar la inmunización materna de rutina con estas vacunas, se necesitan más estudios para determinar la seguridad de cada vacuna a corto y largo plazo para el feto y el recién nacido, y su eficacia en la prevención de enfermedades neonatales. Además, la entrega de vacunas a quienes las necesitan en los países pobres es una tarea enorme que requerirá nuevas asociaciones público-privadas (Smith, 2000).

Prevención y tratamiento de la anemia.

En los países en desarrollo, la anemia tiene varias causas posibles, incluidas las deficiencias de hierro u otros micronutrientes, la malaria y la anquilostomiasis (van den Broek y Letsky, 2000). La suplementación prenatal de hierro y la prevención y el tratamiento de las infecciones más importantes se describen en los capítulos 2 y 6.

Reconocimiento y reversión de la presentación de nalgas

Al final del embarazo, el examen abdominal puede revelar un feto en presentación de nalgas, un factor de riesgo significativo para el parto obstruido. Para reducir el riesgo concomitante para el feto y el recién nacido de asfixia intraparto o posparto o lesiones al nacer, se puede intentar la versión cefálica externa después de 37 semanas y rsquo de gestación (Villar y Bergsjo, 1997).

Atención prenatal esencial

La evidencia de varios ensayos aleatorizados indica que se podrían obtener resultados maternos y neonatales similares de la atención prenatal en tan solo cinco visitas (en promedio) al enfocarse en intervenciones que se sabe que son efectivas para reducir la morbilidad y la mortalidad (Villar et al., 2001 Carroli et al. al., 2001b): asesoramiento sobre preparación para el parto y preparación para emergencias provisión de profilaxis de inmunización con ácido fólico contra el tétanos y tratamiento preventivo intermitente para la malaria y anquilostomas según sea necesario y detección temprana y manejo oportuno de ciertas enfermedades o complicaciones (anemia grave al final del embarazo, hipertensión y proteinuria, bacteriuria asintomática e infección del tracto urinario, sífilis, VIH y otras enfermedades de transmisión sexual prevalentes en la población local, y afecciones concurrentes como hepatitis, malaria y tuberculosis) y mala presentación fetal después de la semana 37. Un ensayo controlado aleatorio multicéntrico realizado en más de 50 clínicas en Argentina, Cuba, Arabia Saudita y Tailandia concluyó que las mujeres asignadas al nuevo modelo de atención prenatal esencial que requería un promedio de cinco visitas por embarazo tenían tasas similares de natalidad baja. peso, anemia posparto, infección del tracto urinario y varios resultados secundarios a los de las mujeres inscritas en un programa estándar de atención prenatal con un promedio de ocho visitas (Villar et al., 2001). Este hallazgo está respaldado por una revisión sistemática de siete ensayos controlados aleatorios que evaluaron la efectividad de diferentes modelos de atención prenatal para reducir los resultados adversos para la madre y el bebé (Carroli et al., 2001b).

Atención durante el trabajo de parto, el parto y el período neonatal muy temprano

Las complicaciones del embarazo y el parto, una de las principales causas de muerte y discapacidad entre las mujeres en edad reproductiva (véase el Capítulo 2), también pueden causar enfermedad neonatal y muerte. Todo embarazo tiene riesgo de complicaciones, la mayoría de las cuales se pueden manejar con éxito si se reconocen y abordan de manera oportuna. Sin embargo, el hecho de que la mayoría de los nacimientos en los países en desarrollo se produzcan fuera de los hospitales y otras instalaciones de atención de la salud presenta desafíos especiales.

Uno de esos desafíos es el uso de técnicas asépticas deficientes durante el trabajo de parto y el parto, que conducen a infecciones maternas y neonatales. El asistente de parto puede desempeñar un papel fundamental en la prevención de infecciones de la madre y el recién nacido al observar la necesidad de tener las manos limpias, el perineo limpio, la superficie de parto limpia, los instrumentos limpios, el cuidado del cordón umbilical limpio y el uso de un kit de parto limpio adecuado.

El objetivo es que cada parto sea asistido por una partera capacitada, como una partera, un médico o una enfermera (como se describe en el Capítulo 2). Así como

Al proporcionar un parto limpio y seguro, una partera capacitada reconoce complicaciones como el parto prematuro, la ruptura prematura o prolongada de membranas y el parto prolongado u obstruido, y puede derivar rápidamente a la paciente a un centro de salud con atención obstétrica y neonatal esencial. Las intervenciones calificadas son clave para salvar vidas neonatales y maternas durante el trabajo de parto, el parto y el período neonatal muy temprano.

Prevención y tratamiento de infecciones neonatales.

Sepsis neonatal y neumonía. La rotura prematura o prolongada de las membranas, la fiebre materna durante el trabajo de parto y la corioamnionitis son factores de riesgo de sepsis neonatal de aparición temprana y neumonía. Debido a que el riesgo de infección aumenta con el número de exámenes vaginales realizados durante el trabajo de parto, se debe minimizar el número de exámenes (Seaward et al., 1997). La inducción del trabajo de parto en embarazos a término con rotura prematura de membranas o corioamnionitis puede prevenir la infección tanto de la madre como del recién nacido (Tan y Hannah, 2001). En los países industrializados, los antibióticos intraparto se utilizan para reducir la sepsis tanto materna como neonatal (Gibbs et al., 1988 Benitz et al., 1999): antibióticos de amplio espectro para mujeres con sospecha de corioamnionitis para reducir la infección materna y neonatal (Gibbs et al. ., 1988) antibióticos para madres con rotura prematura de membranas para reducir la enfermedad neonatal (Mercer et al., 1998) y penicilina intraparto para prevenir la transmisión de madre a neonato de la infección por estreptococos del grupo B (Schuchat, 1998). Algunas de estas intervenciones pueden adaptarse al uso a nivel comunitario en los países en desarrollo.

Cuando una madre desarrolla una infección puerperal, el recién nacido requiere atención especial y debe ser tratado por una presunta sepsis. Idealmente, los bebés con riesgo de sepsis que nacen en casa deben ser remitidos al centro de salud más cercano para observación y tratamiento con antibióticos. Cuando esto no sea posible, es necesario desarrollar y evaluar formas de brindar atención a la madre y al recién nacido en el hogar (ver Cuadro 3-1 a continuación).

Infecciones del cordón. El uso de una cuchilla esterilizada para cortar el cordón y una atadura limpia son esenciales. El cuidado limpio del cordón en el período posnatal incluye lavarse las manos antes y después del cuidado y mantener el cordón seco y expuesto al aire o ligeramente cubierto con paños limpios. La aplicación de agentes antimicrobianos o antisépticos al cordón después del nacimiento reduce la colonización bacteriana del cordón y es una práctica habitual en muchos países industrializados. En los países en desarrollo, donde la contaminación bacteriana del cordón es de mayor riesgo, los agentes antimicrobianos locales pueden reducir la infección. Un pequeño estudio en Papua Nueva Guinea documentó una disminución de la sepsis neonatal después de una simple intervención para el cuidado del cordón: cortar el cordón con una nueva hoja de afeitar y aplicar alcohol de acriflavina (Garner et al., 1994). Se justifican más estudios.

Tétanos neonatal. El tétanos neonatal se puede prevenir inmunizando

mujeres antes o durante el embarazo y garantizando un parto limpio, un corte limpio del cordón umbilical y un cuidado adecuado del cordón en los días posteriores al parto (Gupta y Keyl, 1998 Parashar et al., 1998a). Aunque el toxoide tetánico es un inmunógeno muy eficaz (Gupta y Keyl, 1998 Koenig et al., 1998 McCarroll et al., 1962), se han informado casos de tétanos neonatal en bebés nacidos de madres completamente inmunizadas (Hlady et al., 1992 Talukdar et al., 1994 de Moraes-Pinto et al., 1995 Davies-Adetigbo et al., 1998). Estos resultados destacan la necesidad de un control de calidad de la producción de la vacuna contra el tétanos y la promoción de prácticas de higiene del cordón umbilical. La eficacia protectora de los antimicrobianos tópicos ha sido demostrada por varios estudios de casos y controles (Traverso et al., 1991 Bennett et al., 1997 Parashar et al., 1998a). El uso de antimicrobianos tópicos como complemento de la inmunización materna merece un estudio más a fondo como parte del esfuerzo mundial para eliminar esta enfermedad.

Enfermedades de transmisión sexual. Las intervenciones intraparto o posparto inmediato adicionales para los bebés nacidos de madres con ETS confirmadas o sospechadas pueden prevenir la morbilidad neonatal. La OMS recomienda que hasta que se hayan implementado completa y eficazmente las pruebas de detección y el tratamiento de la sífilis durante el embarazo, todos los bebés nacidos de madres serorreactivas reciban tratamiento para la infección por sífilis (Organización Mundial de la Salud, 2001). La prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH se analiza en el Capítulo 8.

La oftalmía neonatal gonocócica se previene mediante la profilaxis ocular antimicrobiana inmediatamente después del nacimiento. El agente más barato y más disponible son las gotas oftálmicas de nitrato de plata (1 por ciento); sin embargo, se ha implicado que las soluciones antiguas y más concentradas causan conjuntivitis química (Moodley y Sturm, 2000 Organización Mundial de la Salud, 1991). La eritromicina y la tetraciclina tópicas son fármacos más costosos pero más seguros para la prevención de la oftalmía gonocócica (Laga et al., 1988) dada la creciente resistencia a la tetraciclina, la eritromicina es la opción preferida (Moodley y Sturm, 2000).

En áreas donde el herpes genital es la causa predominante de enfermedad ulcerosa genital, la OMS recomienda el parto por cesárea cuando hay lesiones herpéticas en el tracto genital en el momento de la ruptura de la membrana o durante el trabajo de parto, si la paciente se presenta dentro de las 4-6 horas posteriores al parto y el inicio del parto. y si el riesgo de morbilidad y mortalidad por cirugía o anestesia es bajo. Si el herpes genital es una causa relativamente menor de úlcera genital, es decir, donde predominan el chancroide y la sífilis, la cesárea está contraindicada ya que el valor predictivo de las úlceras genitales para el VHS es bajo y la morbilidad relacionada con la cirugía puede ser alta (Anónimo, 2000 Roberts et al. , 1995).

Cuidado de condiciones no infecciosas

Resucitación. Las parteras capacitadas deben ser competentes en reanimación neonatal y estar listas para realizarla en cada parto, ya que la asfixia es habitual.

aliado impredecible. El procedimiento de reanimación básico implica tener disponible el equipo apropiado (tubo / mascarilla o bolsa / mascarilla) para estar preparado y anticipar problemas potenciales usando una superficie plana, limpia y tibia, secando, estimulando y evaluando al recién nacido despejando las vías respiratorias y ventilando a un recién nacido que no inicia la respiración. Rara vez se necesitan intervenciones complejas, como intubación endotraqueal, compresión torácica y medicamentos. El uso de una simple bolsa y mascarilla para ventilar al recién nacido es una práctica establecida en los países industrializados y se ha adaptado con éxito a entornos de bajos recursos (Palme-Kilander, 1992 Deorari et al., 2000 Alisjahbana et al., 1999). Los estudios preliminares indican que un dispositivo simple de boca a mascarilla (tubo y mascarilla) es tan efectivo como una bolsa y una mascarilla en la reanimación de recién nacidos asfixiados (Milner et al., 1990 Massawe et al., 1996). Además, un ensayo multinacional reciente demostró que los recién nacidos pueden ser reanimados con aire ambiental tan eficientemente como con oxígeno (Saugstad et al., 1998). Esto es particularmente importante para los partos a domicilio donde no se dispone de oxígeno suplementario (Saugstad et al., 1998 Saugstad, 1998). Los casi 1 millón de nacimientos anuales que se complican con la asfixia podrían mejorarse mediante el manejo del trabajo de parto y el parto que reduzca el riesgo de asfixia y la pronta reanimación de los recién nacidos que no pueden respirar en el momento del parto.

Control termal. Se puede promover un control térmico óptimo de los recién nacidos en los países en desarrollo garantizando un ambiente cálido para el parto en el hogar o en el hospital, secando al bebé poco después del nacimiento, proporcionando ropa y mantas limpias y secas para la madre y el recién nacido, y manteniendo a todos los recién nacidos, incluidos los bebés prematuros y mdash con la madre poco después del nacimiento. Mantener el contacto piel a piel entre la madre y el recién nacido estabiliza eficazmente la temperatura en los recién nacidos a término y permite el inicio temprano de la lactancia materna. El contacto continuo piel a piel (cuidado canguro), propuesto en 1978 por Rey y Martínez (Simkiss, 1999) es aún más importante para los recién nacidos prematuros y de bajo peso al nacer. En el método de cuidado canguro, un bebé de bajo peso al nacer, que usa solo un pañal, se coloca entre los senos de la madre y el rsquos para proporcionar calor corporal ininterrumpido de un adulto por medio del contacto piel con piel. Varios estudios han demostrado que este método es seguro y eficaz para mantener la temperatura corporal (Bergman y Jurisoo, 1994 Ludington-Hoe et al., 1999 Alisjahbana et al., 1998 Bosque et al., 1995).

Ictericia neonatal / hiperbilirrubinemia. En los países en desarrollo, los recién nacidos con ictericia marcada deben ser remitidos de inmediato para recibir tratamiento para evitar que la bilirrubina no conjugada alcance un nivel que sea tóxico para el cerebro. El tratamiento generalmente incluye fototerapia, pero puede incluir exanguinotransfusión (Joseph y Kramer, 1998).

Corticoesteroides Se ha descubierto que reduce el síndrome de dificultad respiratoria, reduce la hemorragia intraventricular y mejora la supervivencia de los recién nacidos prematuros cuando se administra a mujeres en trabajo de parto prematuro en forma aleatoria.

ensayos controlados y de casos controlados (National Institutes of Health, 1994 Crowley, 1995). Los beneficios se extienden a una amplia gama de edades gestacionales (24 y 34 semanas) y no se ven afectados por la raza o el sexo. En algunos países en desarrollo, la administración de corticosteroides a mujeres en trabajo de parto prematuro se ha recomendado como una intervención de bajo costo y baja tecnología que probablemente reducirá la morbilidad y la mortalidad neonatal (Bhutta et al., 1999), especialmente entre los bebés prematuros más grandes y maduros. , que probablemente sobrevivirán si no desarrollan el síndrome de dificultad respiratoria.

Amamantamiento. La evidencia indica que la lactancia materna frecuente durante las primeras horas de vida puede prevenir la hipoglucemia (Biancuzzo, 1999, Yamauchi y Yamanouchi, 1990). La OMS recomienda que los bebés sean amamantados dentro de la primera hora después del nacimiento (Organización Mundial de la Salud, 1994). La cercanía entre la madre y el bebé durante la lactancia también puede reducir el riesgo de hipotermia (Bosque et al., 1995).

La lactancia materna es particularmente importante donde no se dispone de alternativas seguras y asequibles a la leche materna, la higiene es deficiente y el agua no es segura (Horton et al., 1996 Gupta y Khanna, 1999). El riesgo de transmitir el VIH a través de la lactancia se analiza en el Capítulo 8.La leche materna contiene muchos factores antiinfecciosos, incluidos anticuerpos de inmunoglobulina A secretora, lisozima, lactoferrina, zinc y análogos de receptores para ciertas estructuras epiteliales que los microorganismos necesitan para unirse al tejido del huésped y la infección subsiguiente (Hanson et al., 1994, Hanson et al. ., mil novecientos ochenta y dos). El inicio temprano de la lactancia materna es importante porque el calostro tiene niveles más altos de muchos factores antiinfecciosos en comparación con la leche madura y porque la alimentación temprana ayuda a establecer un suministro de leche adecuado. Muchos estudios han documentado una reducción en las enfermedades infecciosas, incluidas la sepsis, la diarrea y la neumonía (Narayanan et al., 1984 Ashraf et al., 1991 Brown et al., 1989 Glezen, 1991), y en la mortalidad relacionada con la infección (Betr & aacuten et al. al., 2001 Habicht et al., 1986 Srivastava et al., 1994 Victora et al., 1989, 1987 Daga y Daga, 1989 Sachdev et al., 1991) entre los bebés que son amamantados.

La OMS recomienda que los lactantes sean amamantados exclusivamente durante 6 meses (Haider et al., 2000 Organización Mundial de la Salud, 1995). No parece haber ninguna ventaja en la introducción de alimentos complementarios a los bebés antes de los 4 meses de edad, y en muchos lugares, hacerlo introduce un riesgo sustancial de que el bebé desarrolle diarrea (Cohen et al., 1994). Si bien la mayoría de las mujeres en los países en desarrollo amamantan, muchas no lo hacen exclusivamente durante este período (Betr & aacuten et al., 2001 Equipo de estudio colaborativo de la Organización Mundial de la Salud, 2000). Se ha encontrado que el asesoramiento entre pares de madres lactantes es eficaz para fomentar la lactancia materna exclusiva y prolongada (Haider et al., 2000 Leite et al., 1998 Morrow et al., 1999 Sikorski y Renfrew, 2001). La lactancia materna (definida como lactancia materna exclusiva en bebés hasta los 4 meses de edad) ha aumentado en 21 países en desarrollo, con la ayuda de campañas para dar a conocer los beneficios de la práctica, prohibición de publicidad

y / o distribución de sucedáneos de la leche materna, y programas hospitalarios de asistencia a la lactancia materna (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, 1999).

Suplementación de vitamina A. El suministro de vitamina A suplementaria a lactantes muy pequeños o suplementos de vitamina A a mujeres durante el embarazo se ha asociado con reducciones en la morbilidad y mortalidad posneonatal en los países desarrollados (Humphrey et al., 1996 Christian et al., 2001), pero no en el período fetal o neonatal precoz. mortalidad (Katz et al., 2000). Los bebés nacen con reservas muy limitadas de vitamina A (menos de 2 semanas de suministro) y los bebés amamantados de madres bien nutridas generalmente aumentan sus reservas de vitamina A más de diez veces al sexto mes. Sin embargo, las concentraciones de vitamina A en la leche materna de las mujeres en los países en desarrollo son aproximadamente la mitad de las de las madres bien nutridas (Humphrey y Rice, 2000). Los estudios demuestran que los suplementos de vitamina A para las madres lactantes son eficaces para mejorar el estado de vitamina A de sus bebés (Rice et al., 1999 Stoltzfus et al., 1993), pero los estudios no han evaluado el impacto de esta intervención en la mortalidad infantil.

Cuidado neonatal
Reconocimiento y tratamiento de enfermedades.

Debido a que las enfermedades no tratadas y especialmente las infecciones y las infecciones en los recién nacidos pueden convertirse rápidamente en una amenaza para la vida, la identificación y el tratamiento tempranos del recién nacido enfermo es esencial. Se necesitan esfuerzos para concienciar a la familia y la comunidad sobre las señales de peligro en el recién nacido y la importancia de obtener atención de personal capacitado, la disponibilidad de servicios y el impacto potencial de la asistencia médica en la mortalidad neonatal (Ahmed et al., 2001).

La OMS y UNICEF han desarrollado un enfoque integrado para el tratamiento del niño enfermo (AIEPI), incluidos los lactantes (Organización Mundial de la Salud, 1999b Tulloch, 1999). Este enfoque implica el reconocimiento rápido de la enfermedad, la terapia adecuada mediante el manejo de casos estandarizado, la derivación de casos graves a los centros de atención médica y la prevención mediante una mejor nutrición (incluida la lactancia materna del recién nacido) y la inmunización. Debido a que los signos de una infección bacteriana grave en el recién nacido no se distinguen fácilmente, se debe tratar a los recién nacidos con sospecha de infecciones graves. Los estudios de campo de las guías de AIEPI para recién nacidos han encontrado que tienen una buena sensibilidad y una especificidad moderada. Esto último da como resultado una derivación excesiva de pacientes para hospitalización. El desarrollo continuo de las pautas deberá equilibrar los resultados de salud de los recién nacidos y la capacidad de manejar las derivaciones adicionales (Kalter et al., 1997 Gove et al., 1999).

La prevención y el tratamiento eficaces de las infecciones neonatales requieren

conocimiento de los agentes infecciosos en una comunidad y de su susceptibilidad a los antimicrobianos. Los datos hospitalarios, aunque están disponibles con mayor frecuencia, pueden no representar la carga de enfermedades infecciosas en la comunidad (Darmstadt et al., 2000). Las decisiones de tratamiento se basan en gran medida en la historia clínica del paciente y en el examen clínico. Se necesita una predicción más precisa de infecciones graves (Grupo de Estudio de Niños Pequeños de la OMS, 1999b Sehgal et al., 1997).

Atención neonatal domiciliaria

Los estudios han evaluado la capacidad de los trabajadores sanitarios de las aldeas capacitados para identificar a los recién nacidos enfermos en sus hogares y tratarlos de manera adecuada y oportuna. Se recomienda la derivación a un hospital para los recién nacidos que están gravemente enfermos; sin embargo, iniciar un tratamiento con antibióticos antes de la transferencia puede salvarles la vida. Además, habrá situaciones en las que la derivación a un hospital sea imposible o inaceptable para la familia.

Un ensayo de campo reciente, descrito en el Cuadro 3-1, implementó un programa de atención neonatal integral en el hogar en un área remota de la India rural (Bang el al., 1999). La atención fue proporcionada por trabajadores de la salud de la aldea con 5 a 10 años de educación y supervisados ​​por médicos. El éxito de esta intervención para reducir las tasas de mortalidad fetal y neonatal en una comunidad con recursos limitados es prometedor para otros entornos de bajos recursos. Antes de que se recomiende la atención domiciliaria para una implementación a gran escala, los ensayos científicamente rigurosos deben probar su efectividad en otros entornos, junto con el costo de iniciar y supervisar estos programas.

En estudios de Bang et al. (1993) y por Datta et al. (1987), se capacitó a los cuidadores (parteras tradicionales, paramédicos y trabajadores de salud del pueblo) para diagnosticar la neumonía neonatal utilizando signos y síntomas clínicos simples. Los cuidadores en estos estudios utilizaron una estrategia de manejo de casos específica para manejar la neumonía neonatal mediante el uso de antibióticos y la lactancia materna continua. Ambos estudios demostraron una reducción de la mortalidad asociada a neumonía en los grupos de intervención comunitaria.

Inmunización neonatal

La inmunización materna y neonatal es una estrategia cada vez más prometedora dada la amenaza de la resistencia a los antibióticos. En los países en desarrollo, sin embargo, las cuestiones de costo, disponibilidad, entrega y eficacia de las vacunas en el campo son obstáculos importantes para el uso de vacunas que se consideran seguras y efectivas.

Varias estrategias de inmunización neonatal ya han demostrado su eficacia. Por ejemplo, la vacuna contra el bacilo Calmette-Gu & eacuterin (BCG) y la cepa viva atenuada mdasha de Mycobacterium bovisSe usa ampliamente en países en desarrollo donde la tuberculosis es una enfermedad común y potencialmente letal. Un metanálisis de estudios de BCG en recién nacidos y lactantes concluyó que la

CUADRO 3-1
Atención neonatal domiciliaria en la India rural

La alta mortalidad neonatal se debe a la prematuridad, asfixia o lesión al nacer e infecciones. Muchas de esas muertes podrían evitarse si se dispusiera de atención neonatal en las comunidades rurales pobres. Se probó sobre el terreno un paquete de atención neonatal integral a domicilio, incluido el tratamiento de la sepsis (septicemia, meningitis y neumonía) en un distrito subdesarrollado de la India rural (el distrito de Gadchiroli del estado de Maharashtra). Esta intervención redujo la mortalidad perinatal e infantil (aproximadamente 80 por 1000 nacimientos en 1994) en casi un 50 por ciento, a una fracción del costo de la atención neonatal en las áreas urbanas de la India.

Los servicios de salud del gobierno local en el distrito de Gadchiroli proporcionan un paramédico masculino y una paramédico por cada 3000 personas y un centro de atención primaria con dos médicos por cada 20.000 personas. Los hospitales secundarios están ubicados a menos de 30 km de las aldeas más remotas, pero no brindan atención neonatal especializada. La atención de la salud reproductiva se solicita a médicos privados, herbolarios y curanderos mágicos.

Para este proyecto de demostración, las 39 aldeas de intervención (seleccionadas donde había mujeres con 5 a 10 años de educación que podrían ser capacitadas para ser trabajadoras de salud de aldea) y 47 aldeas de control tenían constituciones sociodemográficas y tasas de mortalidad neonatal de referencia similares. Las mujeres residentes en las aldeas de intervención fueron capacitadas como trabajadoras de salud de las aldeas. Cada año, su capacitación abordó las capacidades necesarias para que las intervenciones se introduzcan el año siguiente. Un médico visitó cada aldea para verificar los datos registrados y proporcionar instrucción complementaria a los trabajadores de la salud, pero no brindó más atención que la derivación a los hospitales gubernamentales disponibles para todos los pacientes.

El estudio incluyó una fase de referencia (abril de 1993 a marzo de 1995) y una fase de intervención (abril de 1995 a marzo de 1998). En el primer año de intervención, los trabajadores de salud de la aldea recopilaron datos, observaron el trabajo de parto y los recién nacidos al nacer, realizaron visitas domiciliarias regulares durante el mes posterior al nacimiento, pesaron al niño y trataron al menor.

La vacuna fue eficaz hasta 10 años después de la vacunación infantil y redujo el riesgo de infección, en promedio, en más del 50 por ciento (Colditz et al., 1995). Asimismo, se ha demostrado que la vacunación contra la hepatitis B de los recién nacidos es eficaz para prevenir las infecciones neonatales y sus secuelas (Delage et al., 1993). Los estudios de países industrializados y en desarrollo han demostrado que la vacuna contra la hepatitis B administrada en el período inmediato del recién nacido puede reducir significativamente la tasa de infección neonatal y el desarrollo de un estado de portador del antígeno de superficie crónica de la hepatitis B (HBsAg) (Andre y Zuckerman, 1994). En 1992, la OMS recomendó que todos los países agregaran la vacuna contra la hepatitis B a sus programas de inmunización infantil de rutina (Organización Mundial de la Salud, 2002).

Otras vacunas prometedoras requieren investigación adicional. Después de la vacunación exitosa de niños pequeños contra steotococos neumonia (Obaro et


Nutrición en pacientes con úlceras crónicas que no cicatrizan: un cambio de paradigma en el cuidado de las heridas

Abstracto: Las úlceras crónicas continúan representando una carga clínica y económica significativa tanto para los pacientes como para los profesionales del cuidado de heridas. A pesar del buen nivel de atención (SOC), muchas heridas no cicatrizan. La curación de heridas requiere una cascada compleja de procesos fisiológicos e inmunológicos, así como una nutrición adecuada. Un equilibrio adecuado de macro y micronutrientes es importante para apoyar las actividades celulares que son necesarias para la reparación y remodelación de los tejidos. A pesar de estar bien documentado en varios estudios clínicos, sigue existiendo una brecha en el reconocimiento de los déficits nutricionales, así como en las intervenciones clínicas adecuadas en pacientes con heridas crónicas. El manejo efectivo de la desnutrición en pacientes con heridas crónicas requiere la colaboración entre múltiples disciplinas clínicas. Un enfoque de manejo nutricional holístico puede producir beneficios tanto clínicos como económicos.

Palabras clave: cuidado de heridas, heridas crónicas, nutrición parenteral, micronutrientes, macronutrientes, cicatrización de heridas, manejo de la nutrición, desnutrición, evaluación nutricional

La creciente prevalencia de la diabetes, la obesidad, el cambio de estilo de vida y el envejecimiento de la población continúan impulsando un aumento en la incidencia de heridas crónicas. Más de 6 millones de personas tienen heridas crónicas solo en los EE. UU. Y anualmente se gastan más de $ 20 mil millones en tratamiento. 1,2 Si bien hay muchas terapias disponibles, el manejo y el tratamiento de las úlceras crónicas siguen siendo un desafío. Aproximadamente un tercio de los pacientes con úlcera del pie diabético (UPD) tratados con el estándar de atención (SOC) se beneficiarán de la terapia. 3 Para las úlceras venosas de la pierna (VLU), las tasas de curación oscilan entre el 30 y el 60% a las 24 semanas. 4

La curación de heridas requiere una cascada compleja de procesos fisiológicos e inmunológicos, así como una nutrición adecuada. Un equilibrio adecuado de macro y micronutrientes es importante para apoyar las actividades celulares que son esenciales para la reparación y remodelación de los tejidos. La desnutrición puede alterar la síntesis de colágeno, la función inmunológica y la resistencia a la tracción de la herida. Los profesionales del cuidado de heridas recién comienzan a reconocer la importancia de la nutrición en la cicatrización de heridas. 5-7

A diferencia de las heridas agudas, las heridas crónicas no pasan por un proceso ordenado de regeneración y reparación. El proceso de curación puede ser largo y engorroso para los pacientes. Factores como la carga bacteriana excesiva, el equilibrio de humedad inadecuado, la circulación inadecuada y la desnutrición pueden detener el proceso normal de curación. Además del cuidado adecuado de las heridas, el tratamiento de las heridas crónicas requiere atención a la nutrición básica; sin embargo, la nutrición a menudo recibe poca o ninguna atención. La desnutrición está muy extendida incluso en los países desarrollados. Los pacientes de edad avanzada, en particular, tienen un mayor riesgo de desarrollar deficiencias nutricionales. En pacientes con una herida crónica, existe una interacción compleja entre la dieta, la deficiencia nutricional, la infección y las heridas.

La proteína adecuada es vital para la función plaquetaria, la proliferación de fibroblastos y la remodelación de heridas. 8 La deficiencia de proteínas puede afectar la formación de capilares, la proliferación de fibroblastos, la síntesis de proteoglicanos y colágeno. 9 Además, una deficiencia de proteínas puede retrasar la cicatrización de heridas al prolongar la fase inflamatoria. 8 Además, los niveles más bajos de albúmina en los pacientes están relacionados con una cicatrización deficiente de las heridas. 10 Además de proporcionar la energía necesaria para el proceso de reparación y regeneración de los tejidos, los carbohidratos también juegan un papel en la comunicación celular. Los lípidos, además de servir como el macronutriente más rico en calorías, son necesarios para la estabilización de la membrana celular.

Además de los macronutrientes, los micronutrientes también juegan un papel fundamental en el proceso de curación de heridas. La vitamina A es necesaria para la formación de tejido de granulación, síntesis de colágeno, epitelización y funcionamiento de los macrófagos. 8,11 La vitamina C también juega un papel en la síntesis de colágeno. 11,12 La disminución de la vitamina K puede provocar una fase inflamatoria prolongada. 11 El hierro es un mineral importante necesario para el transporte de oxígeno y la producción de anticuerpos. La deficiencia de hierro puede provocar hipoxia tisular, disminución de la resistencia a la tracción de la herida y disminución de la función inmunológica. 11

Evaluación y detección nutricional

Los factores que se incluyen comúnmente en las evaluaciones de detección incluyen el historial de peso, el índice de masa corporal (IMC), las evaluaciones de laboratorio clínico y la ingesta reciente de alimentos. Hay varias herramientas de evaluación nutricional disponibles, sin embargo, difieren en su alcance (Tabla 1). El Índice Nutricional Pronóstico (PNI) se diseñó para evaluar el riesgo de resultados desfavorables después de la cirugía. 12 El PNI se calcula utilizando el nivel de albúmina sérica y los recuentos de linfocitos totales en sangre periférica. Se ha convertido en una herramienta de detección útil para varios tipos de cáncer, como el cáncer gástrico, el cáncer de páncreas, el carcinoma hepatocelular y el cáncer colorrectal. 13-15 De manera similar, la Evaluación Global Subjetiva (SGA) se desarrolló para su uso en pacientes quirúrgicos, pero ahora se ha convertido en una herramienta de detección común para los pacientes hospitalizados. 16 SGA se basa en la historia clínica y los hallazgos clínicos, y se ha utilizado como estándar de referencia para desarrollar otras herramientas de detección nutricional para su uso en pacientes con enfermedad renal crónica. 17 La Lista de verificación de conciencia pública es otra prueba que tiene como objetivo aumentar la conciencia nutricional en pacientes de edad avanzada. 18,19 La Mini Evaluación Nutricional (MNA ®) está diseñada específicamente para identificar a los pacientes ancianos que están desnutridos o en riesgo de desnutrición. 20,21 Recientemente, la MNA ha recibido mucha atención por la facilidad de uso y la viabilidad en cualquier entorno de atención clínica. La MNA estaba compuesta originalmente por 18 preguntas y ahora se ha reducido a 6 preguntas para agilizar el proceso de selección. Las preguntas en forma corta (MNA-SF) evalúan el historial médico, el peso, la dieta y un examen físico. 22,23 El MNA-SF conserva la validez del MNA original y está recomendado por la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN). 24 Con base en evidencia reciente, el Registro de Heridas de EE. UU. (USWR) también recomendó MNA como la herramienta de selección nutricional validada de elección para el cuidado de heridas. 25,26 Además, el USWR ha establecido una medida de calidad clínica (CQM) para el cribado nutricional que emplea el MNA. 26 El MNA-SF se utiliza ampliamente en nuestras clínicas de heridas para mejorar los resultados de los pacientes. Nos ha permitido evaluar eficazmente el riesgo nutricional y ofrecer inventos nutricionales para aumentar la ingesta de proteínas y calorías, que son esenciales para el tratamiento de heridas.

tabla 1 Evaluaciones de detección seleccionadas

Abreviaturas: IMC, índice de masa corporal GI, gastrointestinal.

Los pacientes con heridas crónicas tienen una mayor tasa de complicaciones, incluidas las infecciones, que pueden afectar la cicatrización de las heridas. Es esencial abordar las deficiencias en la dieta de un paciente para acelerar la cicatrización de heridas. Es necesario proporcionar la energía adecuada a través de la nutrición por vía oral o parenteral. El Panel Asesor Europeo de Úlceras por Presión (EPUAP) recomendó un mínimo de 30-35 kcal / kg de peso corporal para pacientes con úlceras por presión. 27-29 Para los pacientes con bajo peso o que pierden peso, el Panel Asesor Nacional de Úlceras por Presión (NPUAP) recomienda aumentar la ingesta calórica a 35-40 kcal / kg de peso corporal. 27–29 La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) recomienda una ingesta de proteínas entre 1,25 y 1,5 g / kg de peso corporal y una ingesta de líquidos de 1 ml / (kcal · día -1). 29,30

La suplementación de nutrición oral (ONS) puede proporcionar las proteínas, vitaminas y minerales esenciales necesarios para satisfacer los requisitos nutricionales. Los ONS proporcionan arginina y micronutrientes seleccionados como vitamina C y zinc. La evidencia de estudios recientes ha demostrado que las formulaciones ricas en proteínas, vitamina C y zinc son efectivas para mejorar significativamente la curación. 31-33 La eficacia de ONS requiere que el paciente sea capaz de tragar y cumplir con la dosis diaria prescrita por ONS. La nutrición enteral requiere un tubo y, por lo tanto, está contraindicada en pacientes con heridas crónicas. Además, la nutrición enteral puede verse limitada por problemas de intolerancia que incluyen náuseas, vómitos, distensión abdominal, dolor abdominal y diarrea.

Los pacientes que están gravemente desnutridos o exhiben malabsorción y han estancado la cicatrización de heridas también pueden beneficiarse de la nutrición parenteral (NP). La NP proporciona a los pacientes los nutrientes esenciales por vía intravenosa. La solución contiene dextrosa, aminoácidos, lípidos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos, como zinc, hierro y cobre. El contenido de la NP está determinado por la edad, el peso, la altura y la condición médica de los pacientes. La NP generalmente se prescribe a través de un catéter venoso central.Debido a que se administra por vía intravenosa, se garantiza el cumplimiento del paciente y se evita la intolerancia gastrointestinal. La NP debe controlarse de cerca y ajustarse según sea necesario.

La importancia de la nutrición en la cicatrización de heridas ha sido bien documentada en varios estudios clínicos; sin embargo, sigue existiendo una brecha en la práctica en el reconocimiento de los déficits nutricionales, así como en las intervenciones clínicas apropiadas en pacientes con heridas crónicas. El manejo efectivo de la desnutrición en pacientes con heridas crónicas requiere la colaboración entre múltiples disciplinas clínicas. El cuidado de las heridas se sigue gestionando en silos; sin embargo, la nueva era de cuidados de calidad requiere un enfoque más holístico.

Para impulsar un cambio de paradigma en el cuidado avanzado de heridas, estamos llevando a cabo una importante investigación en nutrición y cicatrización de heridas. El estudio planificado emplea un proceso de gestión nutricional individualizado que incorpora un nutricionista dietista registrado (RDN) y un farmacéutico de apoyo nutricional certificado por la Junta (BCNSP) para desarrollar un plan de atención para cada participante (Figura 1).

Figura 1 Modelo de atención centrada en el paciente.

Este estudio de evidencia del mundo real seguirá a los participantes con úlceras crónicas que no cicatrizan suplementadas con NP en hasta 20 sitios en los EE. UU. El estado nutricional del participante se evaluará utilizando el MNA al inicio del estudio. Las pruebas de laboratorio clínico incluirán un panel metabólico completo (CMP), albúmina, prealbúmina, magnesio y fosfato. Además, se recopilará un registro de alimentos de 3 días junto con un cuestionario de Calidad de vida de la herida (WQOL) al inicio y al final del estudio. El diario de alimentos se utilizará para completar un recuento de calorías / proteínas. La evaluación del dolor se llevará a cabo semanalmente utilizando la Escala numérica de calificación del dolor. El tamaño, la profundidad y el volumen de la herida se evaluarán al inicio del estudio y cada semana durante la duración del estudio. Nutritional Healing, LLC (Nashville, TN, EE. UU.) Evaluará la ingesta nutricional de los participantes.

Un equipo de dietistas registrados, enfermeras para el cuidado de heridas y farmacéuticos desarrollará un plan de atención para cada participante utilizando MNA, diario de alimentos, notas de heridas y resultados de laboratorio. Después de una evaluación de un RDN, los participantes recibirán nutrición parenteral si tienen una ingesta adecuada de calorías / proteínas pero se sospecha de síndrome de malabsorción. Se fomentará la nutrición oral para mantener la integridad intestinal. Los participantes serán seguidos durante 12 semanas para evaluar el efecto directo del manejo nutricional. Los análisis de laboratorio se extraerán semanalmente en las visitas médicas domiciliarias. Se desarrollarán nuevas formulaciones de NP para los participantes en función de los resultados del laboratorio clínico. Se realizarán visitas semanales de enfermería domiciliaria para el cambio de apósito del catéter central insertado periféricamente (PICC).

Los efectos de estos regímenes nutricionales se evaluarán individualmente durante el estudio. Este modelo clínico puede producir beneficios tanto clínicos como económicos y ampliar nuestra comprensión del papel de la nutrición en la cicatrización de heridas. Este estudio puede desbloquear una intervención nutricional que juega un papel vital en la curación de heridas crónicas que no cicatrizan, actualmente un problema irritante para muchos pacientes y profesionales del cuidado de heridas.

Los autores declaran que no se recibió ninguna subvención o financiación específica para la autoría de este manuscrito.

Mark DeLegge es un empleado de Nutritional Healing, Nashiville, TN. Los autores informan que no existen otros conflictos de intereses en este trabajo.

Sen CK, Gordillo GM, Roy S, et al. Heridas en la piel humana: una amenaza importante y creciente para la salud pública y la economía. Regeneración de reparación de heridas. 200917(6):763–771.

Frykberg RG, Banks J. Desafíos en el tratamiento de heridas crónicas. Cuidado avanzado de heridas (New Rochelle). 20154(9):560–582.

Margolis DJ, Kantor J, Berlín JA. Curación de úlceras neuropáticas que reciben tratamiento estándar: un metanálisis. Cuidado de la diabetes. 199922(5):692–669.

Margolis DJ, Berlín JA, Strom BL. Factores de riesgo asociados con la falta de cicatrización de una úlcera venosa de la pierna. Arch Dermatol. 1999135:920–926.

Purba MB, Kouris-Blazos A, Wattanapenpaiboon N, et al. Arrugas de la piel: ¿la comida puede marcar la diferencia? J Am Coll Nutr. 200120:71–80.

Cosgrove MC, Franco OH, Granger SP, Murray PG, Mayes AE. Ingesta de nutrientes dietéticos y apariencia de envejecimiento de la piel entre mujeres estadounidenses de mediana edad. Soy J Clin Nutr. 200786:1225–1231.

Boelsma E, van de Vijver LP, Goldbohm RA, Klopping-Ketelaars IA, Hendriks HF, Roza L. Condición de la piel humana y sus asociaciones con las concentraciones de nutrientes en el suero y la dieta. Soy J Clin Nutr. 200377:348–355.

MacKay D, Miller AL. Soporte nutricional para la cicatrización de heridas. Altern Med Rev. 20038(4):359–377.

Guo S, DiPietro LA. Factores que afectan la cicatrización de heridas. J Dent Res. 201089(3):219–229.

Lindstedt E, Sandblom P. Cicatrización de heridas en el hombre: resistencia a la tracción de las heridas que cicatrizan en algunos grupos de pacientes. Ann Surg. 1975181:842–846.

Meyers B. Manejo de heridas: principios y práctica. 2ª ed. Upper Saddle River, Nueva Jersey: Pearson Prentice Hall 2008: 198-199.

Dempsey DT, Buzby GP, Mullen JL. Valoración nutricional en el paciente gravemente enfermo. J Am Coll Nutr. 19832:15–22.

Mohri Y, Inoue Y, Tanaka K, Hiro J, Uchida K, Kusunoki M. El índice nutricional pronóstico predice el resultado postoperatorio en el cáncer colorrectal. Mundo J Surg. 201337(11):2688–2692.

Migita K, Takayama T, Saeki K y col. El índice nutricional pronóstico predice los resultados a largo plazo de los pacientes con cáncer gástrico independientemente del estadio del tumor. Ann Surg Oncol. 201320(8):2647–2654.

Kanda M, Fujii T, Kodera Y, Nagai S, Takeda S, Nakao A. Predictores nutricionales del resultado postoperatorio en el cáncer de páncreas. Br J Surg. 201198(2):268–274.

Sheean PM, Peterson SJ, Gurka DP, Braunschweig CA. Evaluación nutricional: reproducibilidad de la evaluación global subjetiva en pacientes que requieren ventilación mecánica. Eur J Clin Nutr. 201064:1358–1364.

Steiber AL, Kalantar-Zadeh K, Secker D, McCarthy M, Sehgal A, McCann L. Evaluación global subjetiva en la enfermedad renal crónica: una revisión. J Ren Nutr. 200414:191–200.

White JV, Dwyer JT, Posner MB, Ham RJ, Lipschitz DA, Wellman NS. Desarrollo de una iniciativa de detección de la nutrición e implementación de la lista de verificación de la conciencia pública y las herramientas de detección. J Am Diet Assoc. 199292:163–167.

Nerad J, Romeyn M, Silverman E y col. Manejo general de la nutrición en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Clin Infect Dis. 200336 (Supl. 2): S52 – S62.

Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Descripción general del MNA®: su historia y desafíos. J Nutr Health Envejecimiento. 200610:456–465.

Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Detección de desnutrición en la práctica geriátrica: desarrollo de la mini evaluación nutricional de formato corto (MNA-SF). J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 200156A: M366–377.

Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C y col. Validación del Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA®-SF): una herramienta práctica para la identificación del estado nutricional. J Nutr Health Envejecimiento. 200913:782–788.

Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M, Comité de Práctica Clínica y Educativa, Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN). Directrices ESPEN para el cribado nutricional 2002. Clin Nutr. 200322:415–421.

Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z, Grupo de trabajo Ad Hoc ESPEN. Examen de detección del riesgo nutricional 2002 (NRS 2002): un nuevo método basado en el análisis de ensayos controlados. Clin Nutr. 200322:321–336.

Cederholm, T, Barazzoni R, Austin P, et al. Directrices ESPEN sobre definiciones y terminología de nutrición clínica. Clin Nutr. 201736(1):49–64.

Yatabe MS, Taguchi F, Ishida I y col. La mini evaluación nutricional como método útil para predecir el desarrollo de úlceras por presión en pacientes ancianos hospitalizados. J Am Geriatr Soc. 201361(10):1698–1704.

Nestlé Health Science & amp Nestlé Nutrition Institute: Preguntas y respuestas [página web en Internet]. Clínica de heridas de hoy. 2016: 10 (11). Disponible en: http://www.todayswoundclinic.com/articles/nestle-health-science-nestle-nutrition-institute-qa. Consultado el 05 de febrero de 2018.

Posthauer ME, Banks M, Dorner B, Schols JM. El papel de la nutrición para el tratamiento de las úlceras por presión: Panel asesor nacional de úlceras por presión, Panel asesor europeo sobre úlceras por presión y Libro blanco de Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Cuidado avanzado de heridas en la piel. 201528(4):175–188.

Cámara de Compensación de Directrices Nacionales. Protocolo de prevención de úlceras por presión [página web en Internet]. Disponible en: https://www.guideline.gov/content.aspx?id=36059. Consultado el 5 de febrero de 2018.

Molnar JA, Underdown MJ, Clark WA. Nutrición y heridas crónicas. Cuidado avanzado de heridas (New Rochelle). 20143(11):663–681.

Ellinger S. Micronutrientes, arginina y glutamina: ¿la suplementación proporciona una herramienta eficaz para la prevención y el tratamiento de diferentes tipos de heridas? Cuidado avanzado de heridas (New Rochelle). 20143(11):691–707.

Bolton L. Rincón de la evidencia: la nutrición beneficia a los pacientes después de un trauma. Heridas. 201426(8):245–247.

Soriano FL, Vazquez L, Maristany CP, Xandri Graupera JM, Wouters-Wesseling W, Wagenaar L. La eficacia de la suplementación nutricional oral en la curación de las úlceras por presión. J Cuidado de heridas. 200413(8):319–322.

Kuzu MA, Terzioglu H, Genc V y col. Evaluación del riesgo nutricional preoperatorio para predecir el resultado postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía mayor. Mundo J Surg. 200630(3):378–390.

Elia M. Detección de desnutrición: una responsabilidad multidisciplinar. Desarrollo y uso de la "Herramienta de detección universal de la desnutrición" ("MUST") para adultos. Grupo Asesor sobre Desnutrición, un Comité Permanente de Bapen. Redditch, Worcestershire: Bapen 2003.

Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP y col. ¿Qué es la evaluación subjetiva global del estado nutricional? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987 11(1):8–13.

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Opinión del Fiscal General

Fiscal General, Richard Blumenthal

27 de marzo de 1996

Reginald L. Jones, Jr.
Secretario
Oficina de Políticas y Gestión
80 Washington Street
Hartford, Connecticut 06106

Ha solicitado la opinión y asesoramiento del Fiscal General sobre el estado del caso antes mencionado y las alternativas que están disponibles para el desembolso de los fondos que recibirá el estado luego de su resolución. Es nuestra opinión que los cobros anticipados deben ser depositados en la cuenta especial en el Fondo General establecida por el Comisionado de Servicios Sociales, de conformidad con los artículos 56 y 62 de la Ley Pública 95-160. Luego, los fondos deben utilizarse para fines que concuerden con los términos de la Ley de grupo de cuidados no compensados ​​(en adelante, la "Ley"), específicamente, Conn. Gen. Stat. & sect 19a-168b, incluida la redistribución a hospitales en la medida en que estos fondos no se utilicen para otros fines permitidos.

ANTECEDENTES ESTATUTARIOS E HISTORIA DEL CASO

New England Health es una acción entablada por una clase certificada de participantes y beneficiarios individuales, un sindicato que representa a los empleados de las instalaciones de atención médica y un plan de atención médica de múltiples empleadores (en adelante, el "Plan"). Los demandantes afirman que las evaluaciones estatutarias sobre los servicios hospitalarios que se utilizaron para financiar el antiguo fondo común de atención no compensada (en adelante, el "fondo común") no son válidas porque el estatuto está sustituido por una disposición de la Ley de seguridad de los ingresos de jubilación de los empleados de 1974 (en adelante "ERISA "), 29 USC & sect 1144. El Estado de Connecticut, actuando a través del Presidente de la antigua Comisión de Hospitales y Atención Médica (la "Comisión"), 1 y todos los hospitales de Connecticut, actuando a través de la Asociación de Hospitales de Connecticut, son acusados ​​en la acción. El Estado prevaleció recientemente en su apelación del fallo adverso del Tribunal de Distrito, y se prevé que los hospitales de Connecticut cobrarán las cuotas pendientes y no pagadas y pagarán estas cuotas al Estado de acuerdo con los términos de la Ley. Conn. Gen. Stat. & sect & sect 19a-168b, y 19a-168s, 2 según enmendado por la Ley Pública 95-160.

El Fondo fue establecido originalmente por la Ley Pública 91-2 para distribuir más justamente el costo de brindar atención no compensada entre los hospitales de Connecticut y obtener participación financiera federal adicional (en adelante, "FFP") bajo el Programa de Medicaid del Título XIX. La Ley disponía que el Fondo se financiara mediante evaluaciones de los servicios hospitalarios, Conn. Gen. Stat. & sect & sect 19a-168b (b) y (c), y que los ingresos del Fondo común resultante se redistribuyan a los hospitales en proporción a la atención no compensada proporcionada por cada hospital. Conn. Gen. Stat. & sect & sect 19a-168b (d) y (e). 3 Agrupar los pagos a los hospitales calificados para FFP porque se consideró que eran pagos hospitalarios de participación desproporcionada de Medicaid (en adelante, "pagos de DSH") "en la medida permitida por la ley federal". Conn. Gen. Stat. y sección 19a-168b (d) (1). 4 Ver 42 U.S.C. & sect 1396r-4 para las disposiciones de la ley federal aplicables a los pagos estatales de DSH a hospitales. 5

El caso fue presentado el 11 de diciembre de 1992 en el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito de Connecticut. El Plan y la Asociación de Hospitales de Connecticut celebraron un acuerdo de depósito en garantía el 19 de agosto de 1993, pendiente de la resolución de la acción en un esfuerzo por evitar las acciones de cobro del hospital contra los beneficiarios individuales del plan por cargos no pagados. Antes del acuerdo, el Plan manifestó que había estado depositando el 30.5% de los cargos hospitalarios en lugar de pagar este porcentaje en nombre de los beneficiarios del Plan como beneficios del Plan. El Plan acordó reducir de forma prospectiva el monto depositado en garantía al 8.4% de los cargos. El Plan acordó mantener estos pagos en custodia en una cuenta separada, en espera de la resolución de la acción. A cambio, los hospitales acordaron no iniciar acciones de cobranza contra los beneficiarios del Plan por cargos impagos en espera del resultado de la acción.

El Tribunal de Distrito otorgó un juicio sumario a favor de los demandantes el 25 de febrero de 1994 y emitió medidas cautelares exigiendo a los hospitales que se abstengan de futuras actividades de cobranza relacionadas con los montos atribuibles al Fondo común y que reembolsen los montos recaudados previamente que fueran atribuibles a las evaluaciones. 846 F. Supp. 190 (D. Conn. 1994). La Legislatura respondió a la decisión del Tribunal de Distrito cancelando el Pool. Consulte la Ley Pública 94-9, titulada "Una ley que pone fin al grupo de cuidados no compensados". 6

Específicamente, la sección 3 de la Ley Pública 94-9, codificada en Conn. Gen. Stat. & sect 19a-168v, establece lo siguiente: "El Fondo de Cuidado No Compensado terminará a partir de las 12:00 a.m. del 1 de abril de 1994". Sin embargo, la Ley de 1994 que pone fin al Fondo común específicamente no "menoscaba ni afecta ningún derecho acumulado, acumulado o adquirido, ni ninguna obligación, responsabilidad bajo el Capítulo 368c de los estatutos generales". Conn. Gen. Stat. y sección 19a-168v, según enmendada por la sección 3 de la Ley Pública 94-9. La Ley Pública 94-9 dispuso además que, sin perjuicio de la terminación del Pool, "[d] urante el período del 1 de abril de 1994 al 12 de abril de 1994, inclusive, los ingresos recibidos y los pagos realizados de dicho pool, se realizarán de acuerdo con con las disposiciones de la sección 19a-168b ". Conn. Gen. Stat. y sección 19a-168v (b), que codifica la sección 3 de la Ley Pública 94-9. Finalmente, el artículo 4 de la Ley Pública 94-9 autorizó a la Comisión a mantener su contrato con una entidad privada con el propósito de brindar asistencia "para desactivar, auditar o consultar sobre cualquier derecho, deber u obligación que se le adeude al grupo de atención no compensada antes de 1 de abril de 1994. "Conn. Gen. Stat. & secta 19a-168w.

Un año después, la legislatura ordenó que el "acuerdo final" del Pool se hiciera a más tardar el 15 de junio de 1995. Específicamente, Conn. Gen. Stat. & sect 19a-168v (c) (1), que codifica la sección 56 de la Ley Pública 95-160, establece, en la parte pertinente, que:

(c) (1) La liquidación final de todas las obligaciones y responsabilidades del grupo de atención no compensada será a más tardar el 15 de junio de 1995. Todas las evaluaciones de la reserva de atención no compensada y otras responsabilidades de los hospitales para el período que finaliza el 31 de marzo de 1994, con base en la Las cuentas por cobrar evaluables al 31 de marzo de 1994 se harán a más tardar el 15 de junio de 1995. La cantidad, si la hubiera, por la cual las contribuciones y otras obligaciones excedan los pagos se acreditará a los recursos del fondo general.

Sin embargo, la legislatura eximió deliberadamente los pagos anticipados de los hospitales atribuibles a los demandantes de New England Health de la "finalidad" de cualquier acuerdo del Pool. El saldo de Conn. Gen. Stat. & la sección 19a-168v (c), que codifica la sección 56 de la Ley Pública 95-160, establece, en la subparte (2), que:

(c) (2) Después de la resolución final de una acción pendiente en el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito de Connecticut titulada New England Health Care Union, Distrito 1199, SEIU, AFL-CIO et al contra Mt. Sinai Hospital et al , No. 92-CU-1012, cualquier monto adicional adeudado al estado por parte de los hospitales como resultado de los pagos que los hospitales tienen derecho a recibir por los servicios de atención al paciente después de la resolución de dicha acción, vencerán y serán pagaderos al estado a más tardar. más de un mes después de que el hospital reciba dichos pagos. Dicho monto se depositará en el fondo general y se acreditará a la cuenta de conciliación establecida de conformidad con el artículo 62 de esta Ley.

La Sección 62 de la Ley Pública 95-160 establece lo siguiente:

Se establece una cuenta de conciliación que será una cuenta separada que no caduca dentro del fondo general. Cualquier dinero recibido de conformidad con la subdivisión (2) del inciso (c) de la sección 19a-168v de los estatutos generales, según enmendado por la sección 56 de esta ley, será depositado por el comisionado de servicios sociales en la cuenta.

El Tribunal de Apelaciones del Segundo Circuito revocó la Sentencia del Tribunal de Distrito mediante decisión del 11 de septiembre de 1995, 65 F.3d 1024 (2d Cir. 1995), y remitió la acción al Tribunal de Distrito con instrucciones para que el Tribunal de Distrito Ingrese Sentencia a favor del Estado y de los procesados ​​hospitalarios. La orden de prisión preventiva requirió además que el Tribunal de Distrito emitiera una orden que requiera que los demandantes paguen a los hospitales de Connecticut las cantidades que fueron retenidas indebidamente y las cantidades que se ordenó erróneamente que se reembolsaran al Plan como resultado del Fallo del Tribunal de Distrito. .

El Tribunal de Distrito emitió una Orden el 1 de febrero de 1996, ordenando al Secretario a dictar un Fallo a favor de los acusados ​​del Estado y del hospital. La Orden requiere además que las partes se reúnan y propongan una orden suplementaria sobre la obligación de los demandantes de pagar los gastos hospitalarios no pagados. Las partes han acordado y acordado el monto que pagará el Plan, en nombre de los beneficiarios del Plan, a cada hospital de Connecticut. Se adjunta una copia del acuerdo como Anexo A.

    El estado debe cobrar los pagos adeudados a los hospitales y
    Utilizar los fondos de acuerdo con la ley.

A pesar de que el Fondo común se canceló a partir del 1 de abril de 1994 por la Ley Pública 94-9, está claro que los hospitales siguen siendo responsables de presentar el dinero adeudado al Fondo común por los servicios prestados antes del 1 de abril de 1994 relacionados con los servicios prestados a los beneficiarios del Plan. . Además, el "acuerdo final" del Pool requerido por la Ley Pública 95-160 no exime a los hospitales de su obligación de remitir la tasación al Estado. La Sección 56 de la Ley Pública 95-160 requiere que las colecciones anticipadas se presenten al Estado dentro de los treinta días siguientes a su recepción por los hospitales.

A primera vista, parece haber cierta ambigüedad en el estatuto con respecto a cómo estos ingresos anticipados deben ser procesados ​​por los funcionarios estatales responsables. Las secciones 56 y 62 de la Ley Pública 95-160 requieren que estos fondos se acrediten en una cuenta de conciliación especial dentro del Fondo General, pero no brindan instrucciones específicas sobre cómo se deben aplicar los fondos posteriormente. Hemos determinado que la dirección legislativa sobre el uso de estos fondos es proporcionada por otras disposiciones en el estatuto, que deben entrar en vigor y que controlan la aplicación de estos fondos.

Específicamente, como se señaló supra, la Ley Pública 94-9, expresamente "no menoscaba ni afecta ningún derecho que ocurra, devengado o adquirido, o cualquier obligación, responsabilidad incurrida antes del 1 de abril de 1994, bajo el Capítulo 368c de los estatutos generales. y las mismas pueden ser disfrutadas, afirmadas y ejecutadas, tan plenamente y en la misma medida y de la misma manera que lo hagan bajo las leyes existentes antes de dicha fecha. "Conn. Gen. Stat. y sección 19a-168v (a). Tanto la obligación de los hospitales de remitir las cuotas al Estado para fines del Fondo común, como la obligación correspondiente de los funcionarios estatales de utilizar el dinero del Fondo común para fines específicos del Fondo común, están contenidas en el Capítulo 368c de los Estatutos Generales. Ver Conn. Gen. Stat. & sect & sect 19a-168b (en cuanto a los factores de evaluación para todos los períodos de tiempo antes del 1 de octubre de 1993, y en cuanto a los usos del dinero del Pool, incluida la fórmula de redistribución aplicable para todos los períodos de operación del Pool) y 19a-168 (en cuanto a los factores de evaluación para el año fiscal que comienza el 1 de octubre de 1993). En consecuencia, como resultado de la preservación de los derechos y responsabilidades acumulados hacia y desde el Fondo por Conn. Gen. Stat. & sect 19a-168v (a), los funcionarios estatales correspondientes están obligados a aplicar el dinero atribuible al Fondo común de acuerdo con las disposiciones de Conn. Gen. Stat. y secta 19a-168b.

La dirección estatutaria subsiguiente de la sección 56 de la Ley Pública 95-160 para hacer la liquidación final del Pool no cambia este análisis por dos razones relacionadas. Primero, la legislatura no derogó ni enmendó el estatuto que preservaba los derechos y responsabilidades de los hospitales relacionados con Pool, Conn. Gen. Stat. & sect 19a-168v (a), a pesar de que la Ley Pública 95-160 fue diseñada, en parte, para implementar el "acuerdo final" del Pool. En segundo lugar, la legislatura eximió específicamente este ingreso anticipado del acuerdo final y requirió que los fondos se depositaran en una cuenta especial de "conciliación" en el Fondo General. Bajo las reglas aceptadas de construcción legal, cada una de estas secciones de los estatutos debe leerse armoniosamente y recibir pleno efecto, si es posible. State v. Kozlowski, 199 Conn. 667, 509 A.2d 20 (1986) Berger v. Tonken, 192 Conn. 581, 473 A.2d 782 (1984). Cada una de estas disposiciones legales puede tener pleno efecto solo si los fondos depositados en la cuenta de conciliación especial se utilizan de acuerdo con las disposiciones legales que controlan la aplicación de los fondos del fondo común. Conn. Gen. Stat. & sect & sect 19a-168v y 19a-168b. 7 En consecuencia, es nuestra opinión que los fondos recibidos de los hospitales deben depositarse en la cuenta de conciliación especial en el Fondo General, creada de conformidad con las secciones 56 y 62 de la Ley Pública 94-9, y luego utilizarse para fines consistentes con la Ley. .

Habiendo determinado que los montos remitidos al Estado deben depositarse primero en la cuenta de conciliación especial en el Fondo General establecido de conformidad con las secciones 56 y 62 de la Ley Pública 95-160, y luego utilizarse para los propósitos de la Ley de Fondos Comunes, es necesario que haya una serie de otras cuestiones. ser resuelto. Estos son los siguientes: (A) ¿Qué parte de los ingresos que obtendrán los hospitales estará sujeta a las evaluaciones? (B) ¿Qué factores de evaluación deben aplicarse a los ingresos obtenidos por los hospitales y qué fórmula debe aplicarse para redistribuir el dinero a los hospitales de Connecticut?

    Porción de ingresos ahora sujeta a evaluación.

El Plan y los hospitales informan que han revisado sus registros y han negociado montos acordados que serán pagados por el Plan (en nombre de los beneficiarios del Plan) a cada hospital de Connecticut. La estipulación prevé el pago de un total agregado de aproximadamente 2,5 millones de dólares por parte del Plan a los hospitales.

Para determinar la obligación de los hospitales de remitir dinero al Estado, la cantidad adeudada por el Plan a los hospitales de Connecticut debe dividirse en dos categorías: 1) cantidades de "atención no compensada" que el Plan pagó a los hospitales de Connecticut, de conformidad con los términos del Acuerdo de depósito en garantía (es decir, la diferencia entre el 30.5% y el 8.4% de los cargos), que luego fueron reembolsados ​​por los hospitales al Plan después de la entrada del Fallo por parte del Tribunal de Distrito y 2) montos que nunca fueron pagados por el Planifique para hospitales en nombre de los beneficiarios del Plan (es decir, 30.5% de los cargos por los servicios prestados antes de la fecha de vigencia del contrato de depósito en garantía y 8.4% de los cargos por los servicios prestados a partir de entonces).

Suponiendo que las representaciones de los hospitales sean correctas, no se adeuda dinero al Estado por los pagos del Plan que se hicieron anteriormente a los hospitales pero que fueron reembolsados ​​por los hospitales al Plan de conformidad con los términos del Fallo del Tribunal de Distrito. Los hospitales recibieron instrucciones de, y presumiblemente lo hicieron, pagar las contribuciones al Fondo en el momento en que se recaudaron los ingresos. Los hospitales informan que no se realizaron ajustes a la baja en sus ingresos declarados como resultado de sus pagos al Plan luego de la entrada del Fallo del Tribunal de Distrito, y que no se realizaron ajustes al momento del "acuerdo final". Como resultado, asumiendo que los hospitales son correctos, las evaluaciones ya se han pagado al Estado sobre los ingresos que el Estado recibió anteriormente y luego se devolvió al Plan.

Sin embargo, los hospitales no han pagado al Estado evaluaciones sobre los servicios de atención al paciente que fueron retenidos y nunca pagados por el Plan (incluido el 30.5% de los cargos retenidos antes de la ejecución del contrato de depósito en garantía y el 8.4% de los cargos retenidos posteriormente) desde los hospitales nunca antes se habían "dado cuenta" de esos ingresos. Adjunto al presente como Anexo B hay un cuadro que resume la información reportada tanto por los hospitales como por el Plan, que establece en la Columna C la cantidad de "nuevos ingresos" que obtendrán los hospitales por primera vez y que estarán sujetos al mecanismo de agrupación de la Ley. de acuerdo con esta opinión. Esta cantidad es de aproximadamente 1,3 millones de dólares. 8

La determinación de qué factor de evaluación debe aplicarse a los ingresos anticipados de los hospitales y qué fórmula redistributiva debe aplicarse a estos ingresos una vez recibidos por el Estado (en la medida en que estos ingresos no se utilicen para otros fines permitidos) no puede responderse de una manera que no esté libre de ambigüedad. Los ingresos anticipados representan el pago de los cargos hospitalarios pendientes por los servicios que se prestaron en varios momentos durante la vida del Fondo. Como se señaló supra, nota al pie. 2 y 3, tanto los factores de evaluación como las fórmulas redistributivas se modificaron en numerosas ocasiones durante la corta vida del Pool. En consecuencia, la pregunta es qué factor de evaluación y qué fórmula redistributiva se debe aplicar a estos ingresos. 9

La Comisión informa que el Pool siempre se operaba "en efectivo", es decir, que los hospitales debían presentar al Pool el porcentaje de ingresos que estaba operativo en la fecha de recepción de los ingresos, no en la fecha en que se prestó el servicio. previsto. Asimismo, la Comisión informa que siempre empleó la fórmula redistributiva que era aplicable en la fecha en que se recibieron los ingresos de los hospitales de Connecticut, y no la fórmula redistributiva que pudo haber sido aplicable en la fecha en que se prestó el servicio. La interpretación de la agencia estatal administradora sobre esta cuestión tiene derecho a deferencia. Griffin Hospital contra la Comisión de Hospitales y Atención de la Salud, 200 Conn. 489, 512 A.2d 199 (1986). En consecuencia, en lugar de exigir a los hospitales que documenten las fechas de servicio atribuibles a este nuevo ingreso y aplicar el porcentaje aplicable a cada fecha de servicio, es razonable y coherente con la práctica administrativa previa de la Comisión que la Comisión aplique la más reciente (y final) factores de evaluación a estos nuevos ingresos. De manera similar, sería razonable y consistente con su práctica administrativa de larga data que la Comisión redistribuya estos ingresos entre todos los hospitales de Connecticut de acuerdo con la fórmula de redistribución más reciente (y final). 10 A la luz de la clara dirección legislativa de que estos ingresos anticipados deben tratarse de acuerdo con la Ley, y a la luz de la práctica administrativa histórica de esta Comisión, esta parece ser la mejor opción disponible para la Comisión en la medida en que armoniza mejor los diversos estatutos. provisiones. 11

En nuestra opinión, los hospitales de Connecticut están obligados a pagar cuotas de Pool sobre los ingresos que reciben como resultado de la resolución del caso de New England Health, que las cuotas deben depositarse en el Fondo General y acreditarse en la cuenta especial establecida de conformidad con a la Ley Pública 95-160, y que los ingresos deben luego utilizarse de manera consistente con los propósitos de la Ley. Conn. Gen. Stat. 19a-168b. La Comisión puede aplicar razonablemente el factor de evaluación más reciente y esperar que los hospitales de Connecticut remitan el 22.5001% de la cantidad indicada en la Columna C del Anexo B (según los cálculos de los propios hospitales) que se presentará al Estado. & secta y secta 19a-168b (e) (5). 12 Estos fondos deben luego distribuirse a los hospitales de acuerdo con la fórmula de distribución legal más reciente, modificada en la medida necesaria para garantizar que el Fondo sea "neutral en cuanto a ingresos", en la medida en que estos fondos no se hayan utilizado para otro Fondo permitido. Actuar propósitos.

Secretario de Justicia Auxiliar

cc: Joyce Thomas, comisionada DSS

CONSIDERANDO QUE, New England Health Care Employees Union Dist. 1199 contra Mount Sinai Hosp. , 846 F. Supp. 190 (D. Conn. 1994) (JAC), sostuvo que la Ley del Fondo de Cuidado No Compensado de Connecticut, Conn.Gen. Stat. & sect19a-168 et seq., según enmendada (la "Ley UCP"), fue sustituida por la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974 ("ERISA"), 29 U.S.C. & sect1001 et seq., y ordenó que ni el Fondo de Salud de los Empleados de Atención Médica de Nueva Inglaterra (el "Fondo de Salud"), ni sus beneficiarios cubiertos fueran responsables financieramente de esa parte de las facturas del hospital de Connecticut incurridas por los beneficiarios entre el 8 de julio, 1992 y el 1 de abril de 1994 que era atribuible a (a) la tasación y el impuesto sobre las ventas impuesto en virtud de la Ley UCP, o (b) el "cambio de costos" incorporado en los cargos de cada hospital para cubrir los costos restantes de proporcionar servicios no compensados ​​y subcompensados atención a pacientes hospitalarios y

CONSIDERANDO que, en el verano y otoño de 1994, cada hospital del estado pagó al Fondo de Salud y, en algunos casos, a los beneficiarios individuales del Fondo de Salud, ciertas sumas de dinero, de conformidad con los términos de la Orden del Tribunal de Distrito en New England Health. Care Employees Union (la "Orden del 25 de febrero de 1994") y

CONSIDERANDO que, el 11 de septiembre de 1995, el Tribunal de Apelaciones del Segundo Circuito revocó el fallo del Tribunal de Distrito en el Sindicato de Empleados de Atención Médica de Nueva Inglaterra y, en prisión preventiva, ordenó al Tribunal "que dicte una orden apropiada con respecto a cualquier pago que deba se han realizado en virtud de la Ley [UCP] "y

POR CUANTO, los hospitales afirman que tienen derecho a la restitución de lo que perdieron por la ejecución de la Orden del 25 de febrero de 1994, que ahora ha sido revocada, y a ciertos otros pagos por servicios prestados a los beneficiarios del Fondo de Salud y

CONSIDERANDO que, aunque el Fondo de Salud, el Sindicato y Nina Milner (como individuo y en nombre de la clase que consiste en los beneficiarios del Fondo de Salud) no necesariamente conceden las reclamaciones de los hospitales, las partes han concluido que es de interés mutuo. para resolver todas las reclamaciones de mutuo acuerdo

POR LO TANTO, SE ACUERDA QUE:

1. En consideración de este Acuerdo (y los pagos y liberaciones que se describen a continuación), las partes de este Acuerdo renuncian y liberan todas y cada una de las reclamaciones entre ellos y los hospitales relacionados con

(i) facturas por servicios hospitalarios prestados a beneficiarios del Fondo de Salud que fueron (a) procesados ​​por el Fondo de Salud a partir del 8 de julio de 1992, y (b) por servicios prestados el 31 de marzo de 1994 o antes y

(ii) restitución de las cantidades pagadas por los hospitales al Fondo ya los beneficiarios individuales del Fondo de conformidad con la Orden del 25 de febrero de 1994.

2. Dentro de los cinco días hábiles posteriores a la recepción por parte del Fondo de una liberación como se describe en el párrafo 3, a continuación, el Fondo remitirá a cada hospital que haya ejecutado dicha liberación, respectivamente, el monto de dicho hospital que se muestra en el calendario adjunto al presente. como Anexo A.

3. En contraprestación por el pago descrito en el párrafo 2 anterior, cada hospital ejecutará una liberación, en la forma del Anexo B, adjunto al presente.

4. Este Acuerdo podrá ser ejecutado en una o más contrapartes, cada una de las cuales será un original, que juntas constituirán un solo y mismo documento.

EN TESTIMONIO DE LO CUAL, los abajo firmantes han extendido su mano a partir del día 25 de enero de 1996.

MOUNT SINAI HOSPITAL Y LA ASOCIACIÓN DE HOSPITAL DE CONNECTICUT

SINDICATO DE EMPLEADOS DE CUIDADO MÉDICO DE NUEVA INGLATERRA, FONDO DE SALUD DEL DISTRITO 1199

Bufete de abogados de John M. Creane

SINDICATO DE EMPLEADOS DE CUIDADO MÉDICO DE NUEVA INGLATERRA, DISTRITO 1199 y NINA MILNER, individualmente y en nombre de la clase

Susan Price-Livingston, Esq.

Gould, Livingston, Adler y amp Pulda

HOSPITAL MONTO DEL PAGO

Charlotte Hungerford 81.834,62

Monumento a Lawrence & amp 74.364,26

General de Nueva Bretaña 31.780,91

Rockville General 27.049,16

Monumento a los veteranos 35.145,64

A. B. C.
HOSPITAL CANTIDAD A PAGAR POR PLAN DE RESOLUCIÓN
DE ACCIÓN
CANTIDADES ANTERIORMENTE PAGADAS
A HOSPITALES Y DEVUELTO AL PLAN SIGUIENDO EL JUICIO DEL TRIBUNAL DE DISTRITO
NUEVOS INGRESOS A HOSPITALES NO RECIBIDOS ANTERIORMENTE Y SUJETOS A EVALUACIONES
Backus $ 31,139.84 $ 17,673.76 $ 13,466.08
Bradley Memorial $ 4,389.65 $ 3,223.83 $ 1,165.82
Bridgeport $ 72,891.98 $ 31,410.27 $ 41,481.71
Bristo $ 44.37 $ 379.07 $ 565.30
CONNECTICUT. Para niños $ 13,377.11 $ 0.00 $ 13,377.11
Danbury $ 68,388.80 $ 26,258.31 $ 42,130.49
Día kimball $ 82,276.26 $ 30,692.00 $ 51,584.26
Greenwich $ 0.00 $ 0.00 $ 0.00
Grifo $ 33,358.95 $ 20,360.02 $ 12,998.93
Hartford $218,611.89 $100,251.81 $118,360.08
C. Hungerford $ 81,834.62 $ 42,533.56 $ 39,301.06
John Dempsey $ 9,243.00 $ 9,243.00 $ 0.00
Johnson $ 8,505.94 $ 5,661.29 $ 2,838.65
Lawrence y amp Memorial $ 74,364.26 $ 40,284.47 $ 34,079.79
Manchester Memorial $ 89,798.43 $ 43,614.09 $ 46,184.34
Middlesex $ 16,007.03 $ 11,104.52 $ 4,902.51
Milford $ 32,681.00 $ 13,543.29 $ 19,137.71
Monte Sinai $ 265,362.16 $ 134,466.36 $ 130,895.80
General de Nueva Bretaña $ 31,780.91 $ 17,879.16 $ 13,901.75
New Milford $ 22,931.29 $ 17,372.18 $ 5,559.11
Newington $ ----------- $ 8,946.49 $ -8,946.49
Norwalk $ 75,477.67 $ 14,647.98 $ 60,829.69
Park City $ 3,921.00 $ 3,921.31 $ -.31
Rockville General $ 27,049.16 $ 6,260.82 $ 20,788.34
San Francisco $ 195,207.31 $ 74,584.99 $120,622.32
San José $ 3,214.40 $ 1,983.30 $ 1,231.10
Santa María $ 114,295.17 $ 55,781.36 $ 58,513.81
San Rafael $ 158,746.74 $ 72,086.63 $ 86,660.11
San Vicente $ 86,621.63 $ 19,761.34 $ 66,860.29
Sharon $ 3,494.57 $ 888.57 $ 2,606.00
Stamford $ 34,667.97 $ 6,523.01 $ 28,144.96
Memorial del veterano $ 35,145.64 $ 15,843.54 $ 19,302.10
Waterbury $ 320,784.51 $ 164,191.16 $156,593.35
Windham $ 44,641.50 $ 22,489.19 $ 22,152.31
Winsted $ 26,266.83 $ 10,104.29 $ 16,162.54
Yale $ 212,578.42 $ 128,519.94 $ 84,058.48
TOTALES $2,500,000.01 $1,172,484.91 $1,327,509.10

1 Las funciones de la Comisión fueron transferidas a la Oficina de Acceso a la Atención Médica mediante la Ley Pública 95-257. Dado que la anterior Comisión estaba encargada de la administración de la Pool Act, y los estatutos aplicables se refieren a la Comisión, por razones de simplicidad y claridad, continuaremos refiriéndonos a la Comisión para describir la entidad gubernamental que se encarga de la administración de la Ley de la Piscina.

2 El estatuto que establece los factores de evaluación para el año fiscal que comienza el 1 de octubre de 1993, está codificado por separado en Conn. Gen. Stat. & secta 19a-168s. Los factores de evaluación aplicables a años anteriores están codificados en Conn. Gen. Stat. y sección 19a-168b.

3 El Pool se financió originalmente con una evaluación del 30,7% que debía detallarse por separado en la factura de cada paciente por los servicios hospitalarios. Ley Pública 91-2. A partir del 1 de octubre de 1992, la evaluación de los servicios de atención al paciente se redujo al 8,4 por ciento. May Sp. Ses. Ley Pública 92-16. La Ley Pública 93-44 luego dividió la tasación del 8.4% en dos partes: un impuesto sobre las ventas del 6% y una tasación del 2.6% sobre los cargos del paciente. A partir del 4 de junio de 1993, la legislatura sustituyó una evaluación del 2.4% en cada hospital con base en sus ingresos brutos agregados por la evaluación del 2.4% sobre los cargos del paciente. Se retuvo el impuesto sobre las ventas del 6%. Ley Pública 93-44. El monto de la tasación de los hospitales se incrementó posteriormente al 16.5001 por ciento de los ingresos brutos agregados como resultado de los cambios estatutarios hechos por la Ley Pública 93-229. El impuesto sobre las ventas se mantuvo en el 6%.

4 La fórmula que se aplicó a los ingresos del Pool para redistribuir los ingresos de regreso a los hospitales también se varió varias veces durante la vida del Pool mediante enmiendas estatutarias que dieron diferentes direcciones con respecto al grado en que se debía considerar cada tipo de atención no compensada. en la determinación de su fórmula distributiva. Ver Conn. Gen. Stat. & sect 19a-168b (e) (1) - (5) para las fórmulas redistributivas que fueron prescritas para varios períodos de tiempo comenzando con el comienzo del Pool y terminando con el año fiscal 1994 (año durante el cual se terminó el Pool).

5 En el estatuto federal de Medicaid se impone un límite superior de la cantidad de FFP que se puede proporcionar a un estado en relación con los pagos de DSH. 42 U.S.C. y secta 1396r-4 (f). Esta disposición limita la medida en que el pago del Fondo común redistributivo a los hospitales puede calificar para FFP.Sin embargo, la medida en que FFP puede estar disponible no limita la cantidad de fondos que los hospitales deben pagar al Fondo común o que deben redistribuirse a los hospitales como desembolsos del Fondo común según la ley estatal. El estatuto estatal establece que la tasación estatutaria se incluirá en la factura de cada paciente (y más adelante, que las cuotas las pague cada hospital, en función de sus ingresos hospitalarios totales). Conn. Gen. Stat. y sección 19a-168b. Además, el estatuto dispone que todos los fondos del fondo común se desembolsarán de acuerdo con una fórmula legal. Identificación . El estatuto también establece que el desembolso de fondos comunes califica para FFP como pagos de Medicaid DSH "en la medida en que lo permita la ley federal". Conn. Gen. Stat. y sección 19a-168b (d) (1). Los funcionarios estatales administradores no tienen autoridad para variar los requisitos estatutarios estatales eximiendo una parte de los cargos o ingresos hospitalarios de ser aportados al Fondo común, o limitando la cantidad de desembolsos que se realizarán desde el Fondo común, en consideración al límite. en la ley federal de Medicaid sobre la cantidad de pagos de DSH que pueden calificar para FFP.

6 En su lugar, la legislatura sustituyó un sistema de impuestos y gastos que tenía muchos de los atributos del antiguo sistema Pool, pero hizo varios cambios al sistema legal Pool en respuesta a la decisión del Tribunal de Distrito en New England Health. Los estatutos enmendados continuaron proporcionando la imposición de un impuesto sobre las ventas sobre los servicios hospitalarios, Conn. Gen. Stat. & secc. 12-407 et. seq., según enmendado por las secciones 14-20 de la Ley Pública 94-9, y un impuesto al proveedor sobre los hospitales basado en los ingresos anuales agregados, Conn. Gen. Stat. y sección 12-263a et seq., que codifican las secciones 21-25 de la Ley Pública 94-9. Sin embargo, estos impuestos ahora se depositaron en el Fondo General del estado. Además, los pagos de Medicaid DSH ahora los realizaba el Departamento de Servicios Sociales en función de la cantidad de atención no compensada proporcionada por cada hospital y la cantidad asignada por la legislatura para ese propósito. Ley Pública 94-9, Secciones 5-7. Este sistema legal enmendado fue finalmente confirmado por ERISA por el Segundo Circuito en la Asociación de Hospitales de Connecticut contra Weltman, 66 F.3d 413 (2d Cir. 1995).

A pesar de sus similitudes con el antiguo sistema Pool, los demandantes de New England Health no impugnaron el sistema enmendado establecido por la Ley Pública 94-9. Suponemos que los beneficiarios del Plan han cumplido con sus obligaciones de pago según el estatuto enmendado. En consecuencia, esta opinión aborda solo las consecuencias de la revocación del Segundo Circuito de la Sentencia del Tribunal de Distrito en New England Health sobre la obligación de pago de los beneficiarios del Plan (o el Plan en nombre de sus beneficiarios), y la manera en que los cobros anticipados deben ser manejados por el Estado una vez que los hospitales realicen las recolecciones anticipadas y las transmitan al Estado de acuerdo con la ley estatal.

7 Dado que la legislatura contempló que las cuentas del Pool se cerrarían el 15 de junio de 1995 o alrededor de esa fecha, mediante una "liquidación final", era necesario que la legislatura proporcionara una dirección alternativa con respecto a dónde se depositarían los fondos anticipados de New England Health. De lo contrario, estos fondos se habrían depositado en el Fondo General y se habrían mezclado con todos los demás dólares del Fondo General del estado. El hecho de que la legislatura requiriera que estos fondos se acrediten en una cuenta especial en el Fondo General, que se denominó "cuenta de conciliación", respalda aún más nuestra conclusión de que la legislatura tenía la intención de que estos fondos se aplicaran de manera consistente con los propósitos de la Ley. y no simplemente para ser utilizado con fines gubernamentales generales.

8 El Estado, por supuesto, tiene el derecho de auditar las presentaciones de los hospitales para asegurarse de que los hospitales hayan informado correctamente su responsabilidad en virtud de la Ley. A los efectos de esta opinión, asumimos que los hospitales han informado correctamente sus ingresos resultantes de la resolución del caso de New England Health y que los hospitales tienen razón en su afirmación de que no se realizó ningún ajuste a sus ingresos trimestrales informados, o en acuerdo, como resultado de sus pagos al Plan, de conformidad con la Sentencia del Tribunal de Distrito.

9 El acuerdo entre los hospitales y el Plan no intenta atribuir los ingresos anticipados a facturas de pacientes en particular ni a fechas de servicio en particular. Esta Oficina desconoce si los hospitales podrían demostrar a satisfacción de la Comisión que varias porciones de estos ingresos anticipados son atribuibles a fechas particulares de servicio.

10 En lugar de ser redistribuidos de acuerdo con la fórmula legal, estos fondos, o una parte de los mismos, pueden utilizarse para otros fines especificados en & sect 19a-168b (b) (2) (E), incluidas las subvenciones a hospitales para personas de bajos ingresos. pacientes que no tienen seguro, o para las determinaciones de alcance y elegibilidad para asistencia de emergencia a las familias.

La fórmula redistributiva más reciente es la fórmula especificada en Conn. Gen. Stat. & sect 19a-168b (e) (5) para el año fiscal 1994, cuya fórmula incluye la consideración de la suma de la atención no compensada de cada hospital más la proporción autorizada de Medicare, asistencia médica y pagos insuficientes de CHAMPUS.

11 La Comisión también debe tener en cuenta el requisito legal de que las distribuciones del Pool agregado no pueden exceder los ingresos del Pool agregado. Conn. Gen. Stat. & sect 19a-168b (a) (("La administración no pagará del fondo común y notificará al departamento de servicios sociales que no pague más de lo que está disponible para el fondo común").

12 Tenemos entendido que, como cuestión de práctica administrativa, se solicitará a los hospitales que realicen sus pagos a nombre del Estado de Connecticut y los envíen por correo a la atención del Sr.Kevin Carey, Office of Health Care Access, quien se asegurará que estos fondos se depositen en la cuenta de conciliación especial establecida de conformidad con la Ley Pública 95-160.

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Dempsey Hill

Explore uno de los vecindarios más modernos y pintorescos de Singapur, ubicado en una exuberante vegetación a solo minutos de Orchard Road.

Bienvenido a Dempsey Hill, uno de los destinos de estilo de vida más exclusivos de Singapur.

Disfrute de una deliciosa comida (que también es un festín para los ojos) de Candlenut en COMO Dempsey.

Deléitese con la serenidad del Spa Esprit, donde podrá mimarse con sus lujosas instalaciones de spa mientras contempla la exuberante vegetación de Dempsey Hill.

Probablemente hayas oído hablar de Orchard Road, Sentosa Island, Marina Bay y todas las demás atracciones de visita obligada en Singapur. Pero ahorre algo de tiempo para Dempsey Hill, uno de los destinos de estilo de vida menos conocidos de Singapur que presenta algunos de los conceptos más nuevos en un entorno del viejo mundo que cualquiera puede disfrutar.

Descubra la rica historia de Dempsey Hill mientras da un paseo por cualquiera de sus senderos para caminar. Anteriormente una plantación de nuez moscada en la década de 1850 llamada Mount Harriet, y luego reutilizada como el campamento militar que era Tanglin Barracks, Dempsey Hill ha pasado por varias transformaciones. Pero el sitio del patrimonio se mantiene tranquilo y rústico hasta el día de hoy. Reconstruido en 2007, este tranquilo escondite es ahora un destino de restaurantes, entretenimiento y compras.

Comercios y restaurantes en COMO Dempsey

Como Dempsey, un establecimiento completo de venta al por menor y restaurantes que promete una experiencia de clase mundial, alberga una variedad de restaurantes y tiendas conceptuales originales e innovadores.

Candlenut, el primer restaurante Peranakan * del mundo con estrella Michelin, es uno de esos inquilinos. Fundado por el chef local Malcolm Lee, este restaurante de 4,262 pies cuadrados cuenta con una capacidad de 92 asientos y una al fresco comedor. Sus interiores, diseñados por la reconocida arquitecta Paola Navone, combinan un diseño moderno con el legado Peranakan característico de Candlenut.

Otros destinos gastronómicos en COMO Dempsey incluyen COMO Cuisine, dirigido por el chef Timothy de Souza, y Dempsey Cookhouse & amp Bar, galardonado con una estrella Michelin, de Jean-Georges Vongerichten.

Otra cosa a tener en cuenta en COMO Dempsey es Dover Street Market Singapore, el punto de venta más nuevo de la serie minorista de culto mundial fundada por el diseñador de Comme des Garçons, Rei Kawakubo.

* El término es una palabra indonesia / malaya que significa "nacido en el lugar", que generalmente se refiere a personas de ascendencia china y malaya / indonesia.

Diversión con la familia en Loewen de Dempsey Hill

Planifique un fin de semana enriquecedor para toda la familia en Loewen by Dempsey Hill, donde puede elegir entre una multitud de programas creativos para niños y adultos. Opte por clases de cerámica en Impressions Art Studio, o satisfaga ese gusto por lo dulce cuando asista a un taller de elaboración de chocolate en ANJALICHOCALAT. Incluso hay algo para sus amigos peludos: regístrelos en el Wagington Luxury Pet Hotel para que los mimen.

Vino y cena

Explore la variedad de elegantes opciones gastronómicas y de vida nocturna en todo Dempsey Hill. Eche un vistazo a Red Dot Brewhouse para disfrutar de un abundante menú de carnes y cervezas o pruebe la cocina local en el famoso restaurante de mariscos Long Beach y Samy's Curry.

Si disfruta del brunch de los domingos y se vuelve ecológico, experimente el refrescante concepto de la granja a la mesa de Open Farm Community. Este último está dirigido por el chef Ryan Clift, de renombre mundial, con platos creados con ingredientes de cultivo local.

Compra con sofisticación

Disfrute de una experiencia de compra artesanal en varias tiendas de artículos para el hogar, donde puede encontrar recuerdos o baratijas poco convencionales para adornar su hogar. Pase por Woody Antique House, un refugio para los coleccionistas de antigüedades asiáticas, o MÖBEL STORY, una tienda local de artículos para el hogar que vende diseños hechos a mano.

Si planea mimarse mientras participa en la terapia de compras, asegúrese de disfrutar de un masaje relajante en el boticario-spa Spa Esprit o abastecerse de productos de belleza de Aesop o MALIN + GOETZ.

Para llegar a Dempsey Hill, súbase a un autobús de enlace en sus numerosos puntos de recogida. Consulte el horario del autobús de enlace y visite el sitio web oficial de Dempsey Hill para obtener más información.


Cambiando la historia: ¡Economía heterodoxa al rescate!

Para aquellos que toleran la extravagancia de la economía extrema, también hay otra publicación reciente de MMT: J.D. Alt & # 8217s Paying Ourselves to Save the Planet: A Layman & # 8217s Explanation of Modern Money Theory. Esto es un poco menos legible y trata sobre el tema real de la emisión de moneda y el tema que tiene una cantidad limitada de interés, al menos para mí. Sin embargo, lo que es útil en el libro de Alt & # 8217 es su estimación de los problemas que podría resolver la emisión de dinero.

Aquí hay un resumen de la estimación de Alt & # 8217s de lo que el sector público necesita gastar:

  • $ 30 billones y # 8212 Atención médica universal
  • $ 2 billones y # 8212 Pagar la deuda estudiantil
  • $ 1 billón & # 8212 Centros de cuidado infantil
  • $ 1 billón & # 8212 Vivienda asequible para todos
  • $ 4 billones & # 8212 Rehabilitación de infraestructura
  • $ 60 billones & # 8212 Descarbonizando y mitigando los daños de nuestra catástrofe climática

Total: $ 98 billones (Tenga en cuenta que este libro y la publicación # 8217 precedieron a la pandemia actual, así que agregue algunos billones para eso también).

Esta cifra es completamente imposible para los economistas convencionales imaginar que el gobierno recaude impuestos, mucho menos gastos, pero no para MMT.

Si los economistas convencionales se salen con la suya, simplemente tendremos que lidiar con la catástrofe que causará no abordar lo anterior. Si cree que los disturbios y las pandemias no son divertidos, prepárese para más de lo mismo si los expertos en austeridad de la economía neoclásica convencional se salen con la suya.

Un comentario final sobre los cálculos de Alt & # 8217s: su estimación de costos de atención médica no figura ninguno de los ahorros de costos que son bastante indiscutibles. El sistema actual de EE. UU. & # 8217 cuesta aproximadamente el doble de lo que cuestan los sistemas de un solo pagador en todo el mundo. ¿Cómo podemos permitirnos algo que es la mitad de caro? ¡Dios mio! ¡Me pregunto!

Mientras tanto, en una clase reciente de Economía heterodoxa, un estudiante me preguntó: & # 8220¿Cómo cambiamos la historia? & # 8221.

La enormidad de esta pregunta me aturdió entonces. Respondí & # 8220 & # 8217t sé & # 8221 inmediatamente, en lugar de preguntar inteligentemente & # 8220¿Te refieres a además de asistir a una clase de economía heterodoxa? & # 8221 & # 8230 Pero la pregunta es buena, y como yo & # 8217 he pensado en ello, uno de los más estimulantes.

En primer lugar, imagina lo que hizo falta para preguntarlo. La estudiante apartó la mirada de sus preocupaciones diarias para considerar el destino de la humanidad. Era como si se imaginara a sí misma en un autobús con el resto de la humanidad, viera el autobús conduciendo hacia un destino menos que óptimo e hiciera la pregunta sensata: & # 8220 ¿Dónde & # 8217 está el volante en esta cosa? & # 8221 Se necesita una conciencia avanzada para incluso formular tal pregunta.

ADe todos modos, no tengo ninguna respuesta inteligente sobre la forma de cambiar la historia, pero la pregunta tiene poder de permanencia. Napolean dice que son las familias que leen quienes cambiarán el mundo. Incluso hay personas que especulan que hay & # 8220 leyes & # 8221 al progreso de la historia. En cualquier caso, esa pregunta que invita a la reflexión, y otras similares, son la razón por la que continúo ofreciendo la clase de Economía Heterodoxa para CSUS Renaissance Society.


Ver el vídeo: 2 Коринфянам 8, 9 часть 1 (Enero 2022).